чаще всего связанных со сложностью его дифференциального диагноза с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (ADHD). Симптомы маниакально-депрессивной болезни у детей по целому ряду позиций отличаются от проявлений заболевания у взрослых. Кроме того, значительная доля детей с диагностированным биполярным аффективным расстройством отвечают критериям ADHD. Одновременное выявление обоих этих диагнозов может иметь решающее значение с позиций терапии больного.[244]
Существенные трудности также имеются при разграничении возникающего в подростковом возрасте биполярного аффективного расстройства от пограничного расстройства личности, а у девушек – еще и от расстройств пищевого поведения. Наиболее частой ошибкой является диагностика личностной патологии у больных биполярным расстройством II типа, протекающим с быстрой цикличностью. У молодых женщин биполярное аффективное расстройство часто сопровождается нарушениями пищевого поведения, чаще всего булемией; при этом нередко бывает, что расстройства пищевого поведения доминируют в состоянии пациентки и скрывают за собой истинное заболевание.[169]
Очень часто биполярное аффективное расстройство сочетается со злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами. Маниакально-депрессивная болезнь представляет собой наиболее частое психическое расстройство среди наркоманов. Распространенность алкоголизма и других наркоманий у больных с маниакально-депрессивной болезнью, по данным различных исследований, достигает 20–40 % (причем данный показатель особенно высок при биполярном расстройстве I типа). Это в несколько раз превышает встречаемость данных расстройств в общей популяции. В тех ситуациях, когда биполярное аффективное расстройство предшествует возникновению злоупотребления алкоголем или другими психоактивными веществами, начало заболевания обычно приходится на юный возраст. В то же время, когда последовательность возникновения расстройств является обратной, манифест биполярного расстройства приходится на средний возраст. Кроме того, появление злоупотребления психоактивными веществами спустя какое-то время может приводить к манифестации маниакально-депрессивной болезни, ранее протекавшей в субклинической форме.[281]
Взаимосвязь между пристрастием к алкоголю или психоактивным веществам и эпизодами биполярного аффективного расстройства многолика. Прием галлюциногенов и психостимуляторов может приводить к манифестации мании. При этом во время аффективных фаз часто можно увидеть усиление тяги к алкоголю и наркотическим субстанциям, что у некоторых больных может принимать форму «самолечения» (главным образом во время депрессивных фаз). Злоупотребление алкоголем и воздействующими на психику веществами может также неблагоприятно сказываться на течении болезни, повышая вероятность возникновения импульсивности, агрессии, психотических проявлений, нарушений сна, а также смешанных состояний и быстрой цикличности. Кроме того, сопутствующее потребление алкоголя и наркотических веществ негативно сказывается на соблюдении режима приема фармакотерапии.
Существуют также и другие заболевания, характеризующиеся периодическими или случайно возникающими обострениями / фазами и имеющие в структуре клинической картины нарушения настроения и/или психотические симптомы, которые могут обладать определенным сходством с маниакально-депрессивной болезнью. Одним из них является шизоаффективное расстройство. Данный термин существует уже более 70 лет, а обозначаемое им расстройство нашло отражение в современных диагностических классификациях в разделе расстройств шизофренического спектра (рубрика F25 по МКБ-10). Шизоаффективное расстройство характеризуется комплексом симптомов, характерных для шизофрении, мании и депрессии. Проявления шизофрении (главным образом психотические расстройства), согласно имеющимся критериям, должны длиться не менее 2 недель и не должны быть обусловлены расстройствами настроения. Немецкий психиатр Андреас Марнерос в недавнем времени предложил понятие «шизоаффективное смешанное состояние», при котором симптомы всех трех психопатологических расстройств встречаются одновременно. Другой группой расстройств, которые могут иметь сходство с биполярным расстройством, являются так называемые острые и преходящие психотические расстройства (отнесенные к кластеру шизофрении и кодирующиеся по МКБ-10 под рубрикой F23), которым в DSM-IV соответствуют «короткие психотические расстройства». Большинство исследователей полагает, что эти расстройства занимают промежуточное положение в континууме от шизофрении до маниакально-депрессивной болезни.[163]
Отдельного упоминания заслуживает понятие о «циклоидных психозах». Данную концепцию разрабатывали три великих немецких клинициста по имени Карл: Карл Вернике (1848–1905), Карл Кляйст (1879–1960) и Карл Леонгард (1904–1988). Первый из них родился в прусском городе Тарновиц (в современности Тарновские горы, Польша) и оставил после себя медицинское наследие в виде понятий об «области Вернике» (зона височной области, ответственная за распознавание и воспроизведение речи) и «энцефалопатии Вернике» (острый неврологический синдром, чаще всего возникающий у людей с алкоголизмом). Термин «циклоидный психоз» обозначал биполярное расстройство, отличающееся от маниакально-депрессивного психоза. Леонгард подробно описал три клинических формы циклоидного психоза: психоз страха-счастья; психоз спутанности (с фазами возбужденной и заторможенной спутанности); двигательный психоз (с гиперкинетической и акинетической фазами).[151] Хотя концепция о циклоидных психозах вызывала интерес среди выдающихся психиатров из других стран, она не нашла отражения в современных диагностических классификациях. В МКБ-10, однако, циклоидные психозы определены как подтип острых и преходящих психотических расстройств (F23).[117]
С современных позиций, наверное, невозможно охарактеризовать тяжелую форму маниакально-депрессивного расстройства без представления случая Анны О. – одного из самых известных клинических случаев в истории психиатрии, без которого, возможно, не получила бы дальнейшего развития психоаналитическая концепция Зигмунда Фрейда. Анна О. – это псевдоним Берты Паппенгейм (1859–1936 годы; рисунок 1), в котором первые буквы имени и фамилии предшествуют в алфавите первым буквам реальных имени и фамилии. Берта Паппенгейм была пациенткой друга Фрейда доктора Йозефа Брейера (1842–1925), который в 1880–1882 годах диагностировал у нее истерию. Даже при том, что Фрейд никогда не видел пациентку, он подробно описал ее случай вместе с Брейером в 1895 году в работе «Studien über Hysterie».[86] Анализ лечения этой пациентки вдохновил его на разработку психоаналитического метода.
Берта Паппенгейм родилась в семье, в которой было много выдающихся личностей, у ее отдаленных родственников имелись психотические расстройства. Она получила высшее образование и преморбидно характеризовалась циклотимическими личностными чертами. Она заболела в возрасте 21 года (в середине 1880 года). Начало ее болезни было связано с тяжелым заболеванием ее отца. Когда Берта Паппенгейм ухаживала за больным отцом, у нее возникла слабость, нарушения пищевого поведения и колебания настроения в течение дня. В течение нескольких месяцев (с декабря 1880-го по апрель 1881 года) она практически не вставала с постели. За этот период у нее появились головные боли, двоение зрения, судороги и онемения, постепенно охватившие все конечности. С этого времени она стала лечиться у Йозефа Брейера, лечение продолжалось до июня 1882 года. Доктор отметил, что у больной циклически (иногда в течение одного дня) менялись два различных состояния, которые он расценил как раздвоение личности. Первая личность характеризовалась проявлениями меланхолии и тревоги. Иногда возникали зрительные галлюцинации – больная видела черных змей. Иногда пациентка говорила, что потеряла способность мыслить, в голове царила темнота, а она становилась слепой и глухой. При втором состоянии пациентка была раздраженной, вербально и физически проявляла агрессию, отмечались периоды эйфории, дезорганизации поведения, в иные моменты больная говорила только на французском или итальянском языках.[175]
Рисунок 1. Берта Паппенгейм (1859–1936), известная в психиатрической литературе по «Случаю Анны О.».
5 апреля 1881 года после смерти