групп больных, а у постели конкретного больного симптоматика желтушного периода подобна моногепатиту В, что создает трудности в клинической диагностике.
Период реконвалесценции при суперинфекции длительнее, чем при гепатите В, выявляются ранние признаки хронизации. В течение нескольких месяцев сохраняются слабость, утомляемость.
Высокий уровень HВsAg в крови и печени хронических носителей поверхностного антигена гепатита В и больных хроническим гепатитом В обеспечивает высокий уровень репликации HDV. Именно поэтому у больных микст-гепатитом В + D высока вероятность возникновения фульминантного гепатита, так как характерно диффузное поражение гепатоцитов двумя гепатотропными вирусами. Такое поражение имеет высокий потенциал развития массивного некроза печени в результате прямого цитопатического действия НDV на гепатоциты. Кроме того, у больных хроническим гепатитом В при наслоении НDV-инфекции высок риск прогрессирования патологического процесса в печени с исходом в хронический гепатит, цирроз и гепатокарциному.
При суперинфекции выявляют маркеры острой НDV-инфекции, а маркеры НВV-инфекции в зависимости от ее стадии. Так как дельта-вирус может оказывать супрессивное действие на репликацию НВV, титр маркеров НВV-инфекции может снижаться, в том числе до уровня, когда современными методами, используемыми в практическом здравоохранении, их выявить не удается.
Прогноз. При коинфекции обычно наступает полное выздоровление при остром циклическом течении с полной элиминацией вирусов, в то же время возможен фульминантный гепатит с развитием печеночной комы на 4 – 5-й день желтухи и летальным исходом и, наконец, развитие хронического микст-гепатита в 1 – 3 % случаев.
Хронический дельта-гепатит имеет некоторые особенности клинического течения: выраженная слабость, вторичные печеночные знаки в виде крупных «звездочек» на лице, спине, плечевом поясе, пальмарной эритемы, а также значительное увеличение печени и селезенки, периодические немотивированные ознобы с повышением температуры до 38 – 39 °C в течение 1 – 3 дней без катаральных явлений с ферментативным обострением и умеренной желтухой, частый отечно-асцитический синдром. Течение болезни волнообразное с чередованием периодов обострений и ремиссий.
В целом течение и исход хронического гепатита зависит от уровня репликации HDV и HBV.
Причиной смерти при хроническом гепатите D являются развитие декомпенсированного цирроза с развитием поздней печеночной комы, кровотечение из варикозно расширенных вен, первичная гепатокарцинома.
Лабораторная диагностика. О наличии острой HDV-инфекции свидетельствует обнаружение анти-HDV класса IgМ. Антитела к дельта-вирусу класса IgM – маркер активной репликации НDV. При полностью развернутой картине заболевания и в период реконвалесценции определяются анти-HDV класса IgG. Анти-НDV IgG при острой дельта-инфекции появляются на 5 – 9-й неделе заболевания, циркулируют в течение нескольких месяцев.
Почти во всех случаях в сыворотке присутствуют также HBsAg и анти-НВс. Персистенция анти-HDV IgМ коррелирует с активностью HDV-инфекции и повреждением печени.
Маркерами дельта-инфекции также являются НD-Ag, РНК НDV. НD-Ag – маркер активной репликации дельта-вируса. Он может быть выявлен в печеночной клетке или сыворотке методом ИФА.
При острой дельта-инфекции НD-Ag циркулирует в крови недолго, хотя в гепатоцитах может продолжаться его синтез. При хронической дельта-инфекции НD-Ag может быть выявлен как в гепатоцитах при биопсии, так и в сыворотке крови в течение длительного времени.
При коинфекции дельта-антиген может быть выявлен в сыворотке крови больных через 4 – 7 дней после появления желтухи и в течение 1 – 2 последующих недель.
Практически параллельно с дельта-антигеном обнаруживается РНК HDV, которая выявляется в гепатоцитах и сыворотке крови параллельно с НD-Ag и некоторое время после его исчезновения. Причем при острой дельта-инфекции выявляется более высокий уровень содержания РНК НDV в сыворотке крови по сравнению с хронической дельта-инфекцией. Наличие РНК НDV в крови больных свидетельствует об активной репликации вируса гепатита дельта и коррелирует с наличием дельта-антигена в печени.
Лечение. Принципиальных различий в терапии вирусных гепатитов В и D нет. Но в связи с прямым цитопатическим действием дельта-вируса применение кортикостероидов противопоказано. Лечение препаратами интерферона сдерживает прогрессирование дельта-инфекции.
Профилактика. Мероприятия, направленные на снижение заболеваемости гепатитом В, одновременно ограничивают распространение гепатита D. Так, скрининг донорской крови на HBsAg сводит к минимуму риск посттрансфузионного гепатита дельта, однако полностью его не исключает. Антитела к HBsAg, образовавшиеся в результате вакцинации против гепатита В или в результате перенесенной ранее НВV-инфекции, предохраняют от вируса гепатита D. Можно полагать, что в ближайшие годы появится возможность превратить HDV-инфекцию в контролируемую.
11.5. Гепатит Е
Гепатит Е (Hepatitis E) (син. вирусный гепатит «ни А, ни В» с фекально-оральным механизмом передачи) – антропонозное вирусное заболевание с фекально-оральным механизмом заражения, склонное к эпидемическому распространению, протекающее преимущественно в доброкачественных циклических формах, но с большой частотой неблагоприятных исходов у беременных.
Этиология. Вирус гепатита Е (НЕV), РНК-содержащий, описан в 1983 г. М. С. Балаяном, относится к семейству Hepeviridae, рода Hepevirus. НЕV представляет собой вирусоподобную частицу сферической формы диаметром 27 нм.
Эпидемиология. Гепатит Е относится к группе инфекций с фекально-оральным механизмом передачи, резервуаром и источником инфекции является больной человек острым гепатитом с желтушным или безжелтушным вариантом, выделяющий вирусы с фекалиями преимущественно в ранние сроки заболевания. Водный путь передачи инфекции является ведущим, этим определяется преимущественно эпидемическое распространение инфекции. Иногда наблюдается спорадическая заболеваемость, обусловленная алиментарным и контактно-бытовым путями передачи вируса. Восприимчивость к вирусу гепатита Е всеобщая, поражаются преимущественно взрослые, чаще мужчины.
Заболевание эндемично, распространено преимущественно в районах с жарким климатом и крайне плохим водоснабжением населения. Гепатит Е широко распространен в Индии, Непале, Пакистане, Китае, Индонезии, ряде стран Африки и Латинской Америки. Среди стран СНГ эндемичные районы имеются в Туркмении, Узбекистане, Кыргызстане. В России описана вспышка в Сибири.
Подъемы заболеваемости гепатитом Е отмечаются на фоне высокого уровня коллективного иммунитета к HAV, т. е. у лиц с анти-НАV. Характерна сезонность, совпадающая с периодами подъема заболеваемости вирусным гепатитом А, а именно осенне-зимний период, в жарких странах сезон дождей. Нередко не совпадает динамика заболеваемости гепатитом Е и распространяемыми преимущественно водным путем брюшным тифом, острой дизентерией Флекснера. Это обусловлено способностью вирусов в отличие от бактерий профильтровываться в грунтовые воды через верхние слои почвы.
В эндемичных странах гепатит Е больше распространен в сельской местности и небольших городах. При этом отмечена невысокая контагиозность в семьях больных.
После перенесенного заболевания формируется напряженный типоспецифический иммунитет. Хронического носительства НЕV и хронических форм гепатита Е не описано.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Изучены недостаточно, однако имеются данные о цитопатогенности вирусного гепатита А, обусловливающей выраженность некробиотических изменений печеночной ткани.
Клиническая картина. По клиническим проявлениям гепатит Е близок гепатиту А. Инкубационный период составляет 10 – 60 дней, чаще – 30 – 40 дней. Начинается заболевание постепенно. Продромальный период протекает от 1 до 10 дней с развитием астеновегетативных и диспепсических симптомов, реже – непродолжительной лихорадки. В этот период больных беспокоят слабость, недомогание, снижение