Глава 1. Послеродовой период
Послеродовой период начинается с момента изгнания последа и длится 6–8 недель. В течение этого времени женщину называют родильницей, в ее организме в это время происходит перестройка: проходят, исчезают почти все изменения, возникшие в связи с беременностью и родами. Половой аппарат возвращается в состояние, в котором он находился до беременности. У некоторых женщин окончание послеродового периода характеризуется возобновлением менструаций. У некоторых родильниц менструации приходят позднее, иногда только после окончания грудного вскармливания.
...
В последнее время даже у кормящих родильниц менструации начинаются спустя 6–8 недель после родов.
Возможно, это происходит из-за недостатка грудного молока, сопутствующих отклонений в состоянии здоровья роженицы, либо нарушения родовой деятельности или нарушения в раннем послеродовом периоде. Также это может быть вследствие стресса, увеличения ритма жизни и изменения качества жизни (в результате этого нарушается послеродовая доминанта в коре головного мозга).
Изменения в организме женщины в послеродовой период
Различают ранний послеродовой период (первые 8—12 дней после родов, когда перестройка наиболее интенсивная) и поздний – остальное время до 6—8-й недели после родов.
К наиболее важным процессам послеродового периода относится перестройка гормональной регуляции, которая и приводит к соответствующим изменениям в половых органах и молочных железах.
Во время беременности плацента выполняла главную роль в гормональной регуляции. Она вырабатывала стероидные гормоны (эстрогены, прог естерон) и хориальный гонадотропин . Хориальный (или хорионический) гонадотропин по строению и биологическому действию похож на ЛГ (лютеинизирующий гормон гипофиза). В ранние сроки беременности хорионический гонадотропин (ХГ) стимулировал образование прогестерона и эстрогенов в желтом теле яичника, а во второй половине беременности он стимулировал их образование уже в плаценте. Также плацента выделяла плацентарный лактоген (ПЛ), который обладал активностью ЛТГ (лактотропного гормона) гипофиза (пролактина), а также стимулировал рост плода, регулировал углеводный и липидный обмен, усиливал синтез белка в организме плода. А пролактин также синтезировался и в плаценте, и в гипофизе матери, и в гипофизе плода.
Эстрогены очень важны для беременности, и после двадцати недель беременности они в основном вырабатывались плацентой, и основным гормоном был эстрадиол (в конце беременности содержание эстрона и эстрадиола увеличивается в 100 раз, а эстриола – в 500—1000 раз по сравнению с небеременной женщиной).
Прогестерон вырабатывался плацентой уже с 5—6-й недель. К 7—8-й неделе содержание прогестерона возрастает вдвое, а в конце беременности его количество превышает в 7–8 раз количество его у небеременных женщин.
После родов и отхождения плаценты эти гормоны еще какое-то короткое время циркулируют в крови родильницы, но вскоре очень быстро выводятся. К пятому дню послеродового периода выделение эстрона, эстрадиола, прегнандиола (форма прогестерона) нормализуется, т. е. не превышает их цифры у небеременной женщины; нормализация эстриола наступает немного позднее (его больше).
Снижение количества стероидных гормонов
Снижение количества стероидных гормонов (по закону положительной обратной связи) усиливает работу гипоталамо-гипофизарной системы: передняя доля гипофиза начинает усиленно выделять ЛТГ (пролактин), что приводит к появлению у родильницы молозива, а затем и молока (лактация).
В яичниках в это время обратное развитие желтого тела завершается (оно превращается в фиброзное тело – рубечик), через несколько недель после родов начинается созревание фолликулов (т. е. обратная связь начинает работать и для первой, фолликулиновой фазы цикла).
Как только фолликул начинает созревать, запускается полный менструальный цикл (первые циклы после родов могут быть ановуляторные), и женщина может забеременеть. То есть еще до прихода первых менструаций у родильницы формируется фолликул, происходит овуляция. Поэтому в послеродовом периоде родильнице необходимо исключить половую жизнь, особенно в первые 2–3 его недели. В дальнейшем, если роды и послеродовой период протекали без осложнений, у родильницы нет разрывов и послеоперационных швов, выделения почти прекратились и самочувствие ее хорошее, возможна половая жизнь, но при условии предохранения барьерными методами, а именно презервативом. Гормональные таблетки в это время нарушат производство молока, а также могут нарушать становление менструального цикла после родов. Очень эффективным средством для рожавшей женщины является внутриматочная спираль, и иногда ее ставят врачи в роддоме. Противопоказанием для ее введения является эрозия шейки матки, воспалительные процессы в полости матки или в области придатков, кровотечение.
После прихода первой менструации женщина (после окончания кровянистых выделений) приходит на прием к гинекологу для решения вопроса о введении внутриматочной спирали. Если выявлена эрозия шейки матки, то ее надо безотлагательно пролечить (на период лечения опять предохраняться презервативом), а после «прижигания» эрозии электрическим током, жидким азотом или лазером половая жизнь до следующих месячных вообще исключается, так как возможно преждевременное отхождение струпа и кровотечение. После следующих за «прижиганием» месячных обычно происходит отхождение струпа (болячки) на шейке матки, и можно ставить внутриматочную спираль.
Промежуток между беременностями должен быть не менее 3 лет.
Послеродовые изменения в половых органах
Послеродовые изменения в половых органах – наиболее значительные, особенно в матке.
Шейка матки сразу после родов имеет вид тонкостенного мешка, стенки ее дряблые, истонченные и свисают во влагалище в виде лоскутов, шеечный канал свободно пропускает кисть руки. Влагалище после родов тоже дряблое, широкое, наружные половые органы отечны, половая щель зияет. На наружных половых органах и стенках влагалища часто образуются трещины и ссадины. Формирование шейки матки происходит сверху вниз, изнутри кнаружи (внутренний зев закрывается раньше, наружный – позднее). Если сразу после родов через внутренний зев в полость матки можно ввести руку, то спустя сутки внутренний зев шейки матки в результате сокращения круговых мышц шейки матки пропускает уже только два пальца. На третьи сутки внутренний зев едва проходим для одного пальца. К 10-му дню после родов канал шейки матки развит, но наружный зев пропускает еще кончик пальца. На третьей неделе после родов наружный зев шейки матки закрывается.
Обратное развитие (инволюция) тела матки после родов
После рождения плаценты (последа) матка хорошо сокращается, имеет шаровидную форму, плотную консистенцию и значительную подвижность, которая связана с растяжением ее связочного аппарата в последние недели беременности. Дно матки непосредственно после родов находится на 1–2 поперечных пальца ниже пупка, что связано с повышенным тонусом мышц тазового дна. Матка легко смещается вверх и в стороны. При переполненном мочевом пузыре дно матки может достигать реберной дуги (подреберья).
Внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность, образовавшуюся после отделения плаценты и оболочек. Длина матки тотчас после родов примерно 15 см (13–16 см), ширина ее на уровне отхождения труб около 12–13 см, вес – 1000 г.
В послеродовом периоде происходит уменьшение матки, формирование шейки матки и ее канала, заживление внутренней раневой поверхности матки.
Тело матки достигает нормальной массы своей (60–80 г) только через шесть недель после родов.
...
О степени сокращения матки судят по уровню стояния ее дна. В течение первых 10–12 дней послеродового периода (ранний послеродовой период) дно матки опускается ежедневно примерно на высоту, равную одному поперечному пальцу.
Таблица № 1
Высота стояния дна матки
Высоту стояния дна матки измеряют только при опорожненном мочевом пузыре.
Одновременно с длиной уменьшается ширина матки и ее вес.
Восстановление слизистой оболочки матки
Параллельно с сокращением и уменьшением матки происходит восстановление (регенерация) ее слизистой оболочки за счет разрастания донных отделов желез и базального слоя эндометрия. Полное покрытие эпителием завершается к 20-му дню послеродового периода, а полное восстановление слизистой – в конце шестой недели, а в области плацентарной площадки (где была прикреплена плацента) – более поздно – на 8-й неделе.