Рис. 10. Автоматический сенсорно-моторный механизм
Эта сильно упрощенная схема показывает лишь направление движения сигналов или команд, или иначе – моторной информации от механизма, осуществляющего двусторонний контроль над телом по указанию разума или в автоматическом режиме. Для выполнения этой функции механизм использует двигательные клетки-станции, расположенные в прецентральной извилине на обоих полушариях, как это показано на рисунке, где стрелки идут в соответствии с расположением подконтрольных частей тела от ноги вниз к лицу и рту. Весь этот механизм является частью центрэнцефалической интеграции и координации, обусловливающих эффективную деятельность разума. Кто-то может назвать его «человеческим компьютером». Именно благодаря этому «компьютеру» стали возможными многие человеческие способности (включая речь), которые человек освоил и зафиксировал в своем сознании в ранние периоды эволюции. Компьютер осуществляет надзор за поведением «человеческого автомата», когда разум занят чем-то другим либо когда высший мозговой механизм селективно инактивирован, как это случается при эпилептическом автоматизме. С другой стороны, эпилептический разряд, протекающий в его центральном сером веществе, расстраивает его функции, порождая активные ответные реакции в моторных центрах коры обоих полушарий, провоцируя тем самым генерализованную конвульсию (большой эпилептический приступ). (Рисунок Эленор Суизи.)
В тех случаях, когда эпилептический разряд протекает в коре полушарий, охватывая ту или иную ее сенсорную или моторную области, и если такой разряд распространяется в результате бомбардировки в верхний отдел ствола мозга, его следствием неизменно становится большой конвульсивный приступ, но никогда, по нашему опыту, приступ автоматизма. Однако, с другой стороны, как об этом упоминалось выше, локальный разряд в префронтальной или височной коре может также перерасти в автоматизм[15].
Это чрезвычайно важный с функциональной точки зрения факт, которому долгое время не придавалось значение. Мы впервые осознали существование этих различий в характере распространения эпилептического разряда от коры полушарий до промежуточного мозга, когда в 1951 году Кристиан Кристиансен провел свои исследования.
Проведя анализ случаев эпилепсии у девяноста пяти пациентов нашей клинике, он выявил, что двадцать девять примеров эпилептических припадков начались с локальных эпилептических разрядов в моторной извилине, пятьдесят пять – в сомато-сенсорной коре и одиннадцать – в зрительной чувствительной коре. Ни в одном случае течение приступа не переросло в автоматизм. Многие, однако, переходили временами от локализованного сенсорного или моторного проявления припадка непосредственно к генерализованному приступу.26
Уильямом Файнделом было показано, что автоматизм часто (78 % случаев) встречается среди пациентов, подверженных эпилептическим разрядам в височной доле. Мы совместно с ним обнаружили, что автоматизм может быть вызван путем стимуляции, если электрод пропускать в височную долю и далее в миндалевидное тело или рядом с ним (см. рис. 8). Но это происходит только в том случае, если стимуляцию продолжать до того момента, когда локальный эпилептический разряд уже запущен. Мы предположили, что такая стимуляция приводила к нарушению в гиппокампе на обеих сторона мозга и, возможно, к нейрональной бомбардировке серого вещества в верхнем отделе ствола мозга, переросшей в эпилептический разряд.
Следовательно, с практической точки зрения для клинициста может оказаться полезным помнить о том, что локальный эпилептический разряд в областях коры с моторным и сенсорным серым веществом может получить распространение в результате бомбардировки, следствием которого станет эпилептический разряд в сером веществе автоматического сенсорно-моторного механизма в верхнем отделе ствола мозга. Такой разряд провоцирует сильно выраженные судороги, так как в этом случае активации подвержена вся моторная зоны коры мозга. Кора одной стороны, противопоставленная коре другой стороны, скорее заставляет пациента напрячь все тело и конечности до одеревенения, а не поворачивать его. Сенсорно-моторный механизм провоцирует активирующий контроль со стороны серого вещества, расположенного в верхнем отделе ствола мозга. Этот контроль влияет на вторичное серое вещество в коре полушарий на каждой стороне и на третичное серое вещество в нижних отделах стволовой части мозга и спинном мозге. Главный функциональный сток энергии, осуществляемый аксоном, направляется к мышцам в одном эфферентном потоке. В течение любого генерализованного большого эпилептического приступа продолжает функционировать только автоматический контроль за функцией дыхания, локализованный в нижних отделах ствола мозга.
Если локальный разряд протекает в префронтальной или височной областях коры, он может в результате бомбардировки распространиться непосредственно в высший мозговой механизм (механизм разума и мышления). А это приводит к переходу в автоматизм. С другой стороны, кора сенсорной и моторной извилины в случае, если в ней наблюдается избыток электрического заряда, начинает бомбардировать автоматический сенсорно-моторный механизм (компьютерный мозговой механизм) в высших отделах ствола мозга. Можно предполагать, что в этом случае должен существовать механизм разума, имеющий прямой доступ к префронтальной и височной коре и лишь косвенный доступ к сенсорному и моторному механизмам коры мозга.
Поэтому, когда бомбардировка из извилин с моторной или сенсорной корой становится чрезмерной, возникает большая вероятность вторичного разряда в мозговом компьютере, который, в свою очередь, может спровоцировать большой конвульсивный приступ, но не приступ автоматизма. Когда бомбардировка из префронтальной и височной областей коры достигает чрезмерного уровня, происходит расстройство высшего мозгового механизма (механизма разума и мышления), следствием чего является приступ автоматизма. Такая бомбардировка может также привести к большому конвульсивному припадку в силу его дополнительной прямой связи с «компьютером».
Не следует делать какие-либо функциональные выводы из этих фактов, за исключением, возможно, предположения о том, что:
1) высший мозговой механизм имеет прямое отношение к новейшим областям коры височной и префронтальной областей мозга, и
2) его функциональная связь с более старой моторной и сенсорной областями коры, вероятно, носит косвенный характер и прерывается в «компьютере».
Глава 11
Центрэнцефалическая интеграция и координация
Эти две структуры: 1) механизм, действие которого служит основополагающим фактором существования разума и мышления, и 2) механизм сенсорно-моторной координации, можно сказать, составляют ядро интегрирующей системы. Действуя совместно и скоординированно, эти два механизм обеспечивают гарантию доступности входящих потоков сенсорной информации и целенаправленность моторных сигналов. Оба механизма являются составными элементами центрэнцефалической интегрирующей системы, связывающей функционально промежуточный мозг (верхние отделы ствола мозга) с корой обоих полушарий. Именно к этой интегрирующей системе поступают сенсорные сигналы или ощущения, и в зависимости от ее действий, обдумывания и поведения формируется ответный сигнал.
Однако в чем состоит различие между внешними показателями эпилептического разряда, происходящего внутри механизма разума и мышления и в рамках автоматического механизма? Разряд в сером веществе механизма разума так же, как и разряд в сером веществе речевой зоны, приводит, как я об этом говорил выше, только к тишине. Отмечается полное взаимодействие с его функцией. Однако же когда разряд происходит в центральном сером веществе автоматического сенсорно-моторного механизма, наблюдается положительная реакция – внезапная активация отдаленных моторных станций, которые в норме находились бы под контролем автомата. Результат пугающий: больной деревенеет, падает, трясется, вскрикивает, выделяет слюну, и у него наблюдается недержание кала. При этом наблюдается и общее мышечное напряжение. Сознание ослабевает. И только дыхание, которое в норме контролируется рефлекторно или через проводящие пути, отходящие от нижних отделов ствола мозга, сохраняется. Именно в силу этих пароксизмов древние греки считали эпилепсию проклятием богов, божественной болезнью.
Сегодня эпилепсия продолжает, как проклятие, поражать миллионы мужчин и женщин. К счастью, современные методы лечения и медикаменты значительно ослабляют течение этого заболевания, не позволяют болезни развиться и возвращают пациентов к нормальному, плодотворному существованию. Эпилепсия, одевающая устрашающую маску трагедии при приближении к своей жертве, снимает ее, представ перед врачом, который, обладая достаточной проницательностью, способен остановить ее, разгадав ее ребус. В ее власти направлять мысль последователей Гиппократа так же, как она направляла мысль самого учителя много веков назад.