Если же фармакологическое средство, дающее осложнения на орган зрения, необходимо применять по жизненным показаниям и приходится делать это длительно, нужно позаботиться о максимальной защите глаз средствами оптической коррекции. Это могут быть солнцезащитные или фотохромные (темнеющие на ярком свете) очки – например, для людей, принимающих препараты зверобоя, или для детей во время медикаментозного расширения зрачков для исследования оптики глаза. В качестве другого примера упомяну пациентов с аутоиммунными заболеваниями, вынужденных длительно применять стероидные гормоны. Во избежание развития стероидной глаукомы и риска формирования катаракты клинически грамотным решением будет назначение им УФ-защитных оптических линз для снижения уровня экспозиции тканей глаза ультрафиолетовым излучением, а также возможное использование цветных или фотохромных линз с просветляющим покрытием для снижения чувствительности глаза к свету.
3.6. Состояние внутренней среды организма
Давно и совершенно определенно установлено, что состояние органа зрения тесно связано с состоянием всего организма и многие общие заболевания сопровождаются изменениями зрительных функций, а также находят свое отражение в нарушениях во внутренних средах глаза, в том числе и в картине глазного дна.
Так, зрительные функции человека значительно нарушаются при массивных кровопотерях, тяжелых острых заболеваниях с высокой температурой тела, изнуряющих хронических заболеваниях, переутомлении, хроническом недосыпании, плохом питании, авитаминозах и гиповитаминозах и в ряде других случаев. А поражения внутренних сред глаза мы наблюдаем при гипертонической болезни, гипотонии, вегетососудистой дистонии, сахарном диабете, туберкулезе, паразитарных поражениях (токсоплазмоз, бруцеллез, туляремия, сибирская язва) и многих других заболеваниях. Давно известно, что состояние органа зрения тесно связано с функционированием печени. В одних случаях такие связи бывают прямыми, в других – опосредованными.
В качестве примера сложных опосредованных связей давайте рассмотрим табачную амблиопию. Сам термин «амблиопия» означает функциональную слепоту, которая в данном случае возникает под воздействием вдыхания табачной пыли или табачного дыма. Это заболевание известно уже около 200 лет, но только в середине прошлого века удалось связать его с обменом в организме витамина В12. Оно часто сочетается с пернициозной анемией – малокровием, в основе которой лежит выраженный дефицит этого витамина. Заболевание возникает после длительного контакта с табачной пылью или курения и редко наблюдается у людей моложе 30–40 лет, тем более что с возрастом устойчивость организма к действию табака снижается. Заболевание характеризуется появлением скотом[4] в поле зрения, вначале мелких, но со временем сливающихся в одну большую скотому, что резко нарушает зрительную функцию. В дальнейшем возможно развитие частичной атрофии зрительного нерва. Прогноз заболевания может быть утешительным только в начальных его стадиях, когда же процесс заходит далеко, изменений к лучшему ждать уже не приходится.
Более прямая и четкая связь просматривается в состоянии органа зрения при гипертонической болезни. Здесь в далеко зашедших случаях поражены, как правило, сосуды во всем организме, включая мозговые и, конечно, внутриглазные. Просто внутриглазные сосуды мы можем видеть вживую при офтальмоскопии. Не измерять, не характеризовать, а именно видеть, и это очень важно, это много дает для диагностики. Нередки случаи, когда по картине глазного дна гипертония диагностируется впервые, что очень важно для ранней постановки правильного диагноза и своевременного лечения.
Осмотр глазного дна позволяет определить состояние сосудов и при гипотонии, а также контролировать правильность лечения. Очень хорошо видны на глазном дне нарушения на уровне мелких сосудов – так называемой микроциркуляции. Здесь тоже достаточно эффективно можно отслеживать терапевтическое действие применяемых медикаментозных препаратов и физиотерапевтических средств лечения.
Картина глазного дна – исключительно важный показатель для оценки состояния мозгового кровообращения. Здесь видны и спазм артериальных сосудов, и венозный застой, и микроциркуляторные расстройства.
Хорошо помню пациентку, картина глазного дна которой мне категорически не понравилась. Я вызвала в кабинет невропатолога, и мы обсудили то, что увидел каждый из нас. В итоге женщину унесли из кабинета на носилках с подозрением на предынсультное состояние. Диагноз подтвердился клинически. В данном случае посещение офтальмологического кабинета помогло женщине избежать серьезных последствий мозгового криза, так как лечение было начато своевременно.
Состояние зрительных функций очень тесно связано с нервной системой человека. В качестве примера приведу так называемую истерическую слепоту – единственный вид обратимой полной потери зрения. Под влиянием каких-либо сильных негативных факторов человек с неустойчивой нервной системой (истероидного типа) может полностью потерять зрение – на минуты, часы, даже дни. Зрение восстанавливается при нормализации общего состояния. И это говорит о том, что причина нарушений находится вне самого глаза, где-то в высших центрах. Если же взять здоровых с точки зрения неврологии людей, то мы можем наблюдать у них значительные колебания остроты зрения (от 1 до 3 строк по проверочной таблице) в зависимости от состояния напряжения нервной системы и утомления. Это аргумент в пользу общего укрепления организма и нервной системы при большой зрительной нагрузке.
3.7. Зрительная нагрузка и работоспособность органа зрения
Фактором нагрузки для органа зрения является рассматривание предметов на близком расстоянии. Это связано с тем, что при переводе взгляда на любой объект, находящийся к глазам ближе чем полметра, активно включаются в работу наружные мышцы глаза, обеспечивающие акт конвергенции, то есть сведения зрительных осей, и аккомодационная, или цилиарная, мышца, позволяющая четко видеть изображение на различных расстояниях. Иначе говоря, в процесс включаются мышцы, а их работа всегда связана с понятиями напряжения и расслабления. Когда наш взгляд устремлен вдаль, мышцам глаз нет нужды напрягаться, но чем ближе мы подносим к глазам объект зрительной работы, тем большую нагрузку создаем для них.
Способность мышц глаза длительно выдерживать состояние напряжения обеспечивает нормальный уровень зрительной работоспособности. Если мышцы в силу каких-либо причин не могут длительно находиться в состоянии напряжения, это приводит к развитию зрительного утомления. Такое неприятное для человека явление может быть выражено в различной степени – от легких болезненных ощущений под воздействием длительного напряжения зрительного аппарата до полной невозможности выполнять зрительную работу.
Мне, наверное, никогда не забыть молодую женщину, которая работала на одном из предприятий электронной промышленности. Ей приходилось использовать бинокулярный микроскоп для сборки очень мелких деталей. На этом заводе мы выполняли по заказу министерства научно-исследовательскую работу и проводили в цеху почти всю рабочую смену. Эту женщину я заметила сразу. После 1–1,5 часов работы она буквально выпадала из производственного процесса – сидела, закрыв лицо руками, а между пальцев катились слезы. Уже потом, после углубленного офтальмологического осмотра, я поняла, в чем дело. Я обнаружила у этой женщины ярко выраженную аномалию рефракции сложного характера (астигматизм), причем зрение и рефракция обоих глаз были разными. Она была просто профессионально непригодна к такой работе. Для меня так и осталось загадкой, как она в этот цех попала. Но такого проявления зрительного утомления я не видела больше ни до, ни после того случая.
Важным фактором, обеспечивающим нормальный уровень зрительной работоспособности, является расстояние, на котором находится рассматриваемый объект. Путем многочисленных исследований, измерений и теоретических расчетов было определено оптимальное для глаз расстояние, на котором должна выполняться зрительная работа. Это расстояние равно 33 см. При таком положении находятся в гармонии все мышцы глаза – и наружные, и цилиарная. Именно поэтому существует строгая врачебная рекомендация не позволять детям «писать носом», то есть слишком близко наклоняться над тетрадью при письме. Избыточное напряжение аккомодации при этом неизбежно. Если же цилиарная мышца ослаблена по какой-либо причине, закономерно возникает спазм аккомодации и возможно развитие близорукости.
Не нужно думать, что уменьшение расстояния между глазом и объектом работы угрожает развитием близорукости только детям. Я очень хорошо помню один из разделов своей научной работы, где речь шла об изучении состояния органа зрения и зрительной работоспособности у женщин, которым приходилось напряженно трудиться над мелкими объектами. В силу профессиональной необходимости они вынуждены были сокращать расстояние от глаз до объекта работы до 18–20 см. И что вы думаете? Практически все работницы этой профессиональной группы были близорукими. А ведь это взрослые люди.