Из-за отсутствия психодинамики психоаналитическое лечение пациентов с дефицитами должно выглядеть иначе, чем лечение неврозов. Мы предлагаем хотя бы в перерыве между отдельными сеансами время от времени задумываться над тем, какие особые структурные способности в данном случае сформированы и развиты, а какие отсутствуют. Ряд авторов исходит из следующего положения: у пациентов, страдающих структурными дефицитами, специфические психические структуры, как это обычно бывает при дефекте, вообще не развиты или их развитие остановилось очень рано. Поэтому эти авторы предполагают, что в таких случаях существует психический дефицит и отсутствует психодинамика. Но все-таки даже у таких пациентов могли сформироваться определенные структурные способности, т. е. специфические функции Я или интернализованные объектные отношения, которые психогенетически относятся к самым ранним стадиям развития. Терапевт должен использовать это для оптимизации лечения, например поддерживая имеющиеся ресурсы и активно поощряя их развитие. Хотя психоаналитический процесс как таковой со свободными ассоциациями пациента и равно распределенным (равномерно парящим) вниманием психоаналитика в принципе может оставаться в рамках классической психоаналитической техники, в случаях со структурными дефицитами зачастую требуется специальная ее модификация. Рудольф (там же, S. 136 и далее) даже рекомендует для этого специальное руководство, на которое могут ориентироваться сторонники «психодинамической психотерапии, основанной на структурном подходе». В ней, в зависимости от функционального уровня, будут изменяться:
1) психоаналитическая позиция: разделение точки зрения пациента, контейнирование, положение позади пациента или рядом с ним, отражение его восприятия, ощущений и наблюдений;
2) цели: принятие самого себя, ответственность и собственное изменение;
3) интервенции: вместо интерпретаций – отзеркаливание того, что психоаналитик эмпатийно воспринимает в пациенте и испытывает в своем контрпереносе. К интервенциям относятся также стимулирование, уточняющие вопросы, приглашение к саморефлексии, гипотезы по поводу противоречий и пробелов в ассоциациях пациента, а также объединение разрозненных частей опыта пациента (там же, S. 151). Эти интервенции могут быть сфокусированы на определенных проблемах в зависимости от того, идет ли речь о представлении пациента о себе, об аффектах, о восприятии объектов или реакциях других людей. При этом различают следующие уровни отношений: когнитивный, регуляторный и аффективный. Так получается целый набор различных структурных расстройств, а именно: наряду с известными невротическими расстройствами с хорошим структурным уровнем бывают расстройства с отдельными дефицитами, чисто структурные расстройства с характерологической защитой[49], структурные дефициты на низком и на дезинтегрированном уровне. Тогда в каждом конкретном случае, учитывая структурный подход, аналитик и будет выстраивать свою стратегию в лечении пациентов.
Кроме того, при структурных дефицитах есть еще следующие методические возможности:
1) классической технике предшествует стадия поддерживающей техники (техники, поддерживающей Я пациента) (Schöttler, 1981);
2) техника так называемой «интерпретации процесса» (Plassmann, 2004) в первую очередь ориентируется на состояние процесса с учетом силы Я и состояния защит и лишь во вторую очередь – на бессознательные содержания (в противоположность обычной интерпретации содержания);
3) техники, включающие работу с телом пациента: при их использовании оно непосредственно включается в психоаналитическую работу (Geißler, 2003; Kutter, 2001; Moser, 1989; Trautmann-Voigt, 2007);
4) сочетание нескольких методов часто позволяет достичь большего результата, по сравнению с использованием одного метода.
Новые оргинальные методы, например, такие, как телесно ориентированные, могут применяться наряду с психоанализом или чередуясь с ним. Так, можно сочетать вербальные и телесные методы терапии, причем возможно их параллельное использование – либо разными терапевтами, с временны́м и пространственным разделением, либо в личном терапевтическом альянсе с одним и тем же терапевтом. При этом можно добиться не только новых инсайтов, но и приобрести «новый эмоциональный опыт корректировки» (Alexander & French, 1946).
6.4. Современные тенденции: дивергенция и конвергенция техник
Сейчас в значительно большей степени заметна тенденция к конвергенции психоаналитических техник, чем тенденция к их дивергенции. Это утешительно. Все психоаналитики считают непреложными следующие принципы: работа в ситуации «здесь и сейчас» и фокусировка на эмоциональных переживаниях. Это открывает множество прекрасных возможностей выйти на бессознательное, и в данной книге мы обсуждаем их все: анализ сновидений, перенос и контрперенос. Расхождения касаются значения, которое придается реальным отношениям по сравнению с отношениями переноса, важности терапевтических целей по сравнению с интерпретацией сопротивления, эмпатии по сравнению с проективной идентификацией, нарративной правде (содержащейся в рассказе пациента) по сравнению с исторической правдой. Все это заслуживает отдельного обсуждения.
Если в историческом обзоре мы перечислили четыре главных психоаналитических направления: 1) Фрейд; 2) Кляйн – Бион: 3) Винникотт и 4) психология самости, – то Кернберг (Kernberg, 2001) и Валлерштайн (Wallerstein, 2006) объединяют фрейдистов, кляйнианцев и приверженцев Винникотта в одно общее направление. Для этого направления, мэйнстрима современного психоанализа, характерны следующие особенности: ранняя интерпетация переноса, тоталистическая концепция контрпереноса, систематический анализ личности, фокусировка на разыгрываниях, доминирующая роль аффектов, фантазийные объектные отношения, нейтральность и триангулярная модель. Второе направление, объединяющее сторонников интерсубъективистско-интерперсонального подхода и психологии самости, использует перенос с конструктивистских позиций, делает акцент на эмпатии, принимает модель дефицита, ставит под сомнение главенствующее значение влечений и уделяет большое внимание новым реальным отношениям. Французские аналитики идут третьим путем, когда они вслед за Лаканом обращают дополнительное внимание на лингвистические аспекты психоаналитического дискурса, прямо интерпретируя как символизировавшиеся конфликты, так и досимволические феномены, фокусируются на сексуальности и подчеркивают роль après coup (принципа последействия).
В ходе развития все названные современные направления, к которым мы добавим еще и четвертое – психоаналитическую психологию самости, – взаимно обогащали друг друга.
Вся международная психоаналитическая ситуация, как в историческом, так и в организационном плане, отражена в «Международном справочнике по психоанализу» (Psychoanalysis International) – своего рода путеводителе по разным странам (Kutter, 1992/1995). Увлекательную историю послевоенного развития психоаналитического института на местах в ходе «интернационализации» психоанализа (Schröter, 1999) описал Куттер на примере Штутгарта и Тюбингена (Kutter, 2006).
7. Интерпретация
7.1. Выбор правильного момента
О выборе правильного момента вспоминаешь всегда, когда происходят сбои в аналитическом процессе. Интерпретация, данная в нужный момент и в подходящей речевой форме, когда «пышным цветом расцветают» сопротивление и перенос, становится важным инструментом изменений. Стрейчи (Strachey, 1934) наделяет ее способностью к скачкообразному изменению, которое происходит, если интерпретация прямо называет фактическое событие, происходящее между анализандом и психоаналитиком в переносе и контрпереносе, помогая пациенту прийти к новому инсайту. Напомним приведенный выше пример (глава IX.5), когда пациенту была дана интерпретация, что он злится, собственно говоря, не на плохое обслуживание своего автомобиля, а на аналитика, который, с его точки зрения, плохо заботится о нем.
7.2. Понимание и разъяснение
Цель интерпретации – сделать неясное ясным, неизвестное – известным, скрытое – открытым, а спрятанное в темноте вывести на свет. Интерпетация психоаналитика должна быть понятной пациенту, помогая тому прийти к инсайту и обрести смысл происходящего. Тем самым к интерпретации предъявляются высокие требования, выполнить которые удается далеко не всегда. Напомним о споре на тему, является ли психоанализ все-таки герменевтической, т. е. понимающей и интерпретирующей, наукой, или же он лишь проверяет естественно-научные гипотезы (см. главу III). Мы пришли к выводу, что верно и то и другое. В пользу этого утверждения свидетельствуют некоторые факты: оба подхода всегда были представлены в истории психоанализа, пусть и не всегда с четкой расстановкой акцентов. Да и у самого Фрейда мы находим достаточно аргументов в пользу обеих точек зрения. В описываемых им случаях из практики он следует за своими пациентами по «извилистым тропам» их ассоциаций и пытается «отгадать» по ним скрытый смысл их симптомов, сновидений и оговорок (Freud, 1937d, S. 45). Но одновременно Фрейд пытается также научно обосновать то, о чем ему удалось догадаться.