Читать интересную книгу Психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов - Томас Мюллер

Позиции сторонников теории объектных отношений, приверженцев психологии Я и кляйнианцев в значительной степени совпадают в том, что в психоаналитическом лечении необходимо различать субъективный и объективный контрперенос (Rosenfeld, 1987, S. 19). Это, прежде всего, подразумевает, что при внутренней проработке контрпереноса психоаналитик отличает фантазии, чувства и импульсы, вызываемые в нем переносом пациента, от своего собственного переноса на пациента (контрперенос в узком смысле). Правда, Бренман-Пик (Brenman-Pick, 1988) и Розенфельд (Rosenfeld, 1987, S. 45, 51) подчеркивают: многим пациентам почти в совершенстве удается проецировать свои представления о себе и образы объектов в соответствующие паттерны реакций и способы переживаний психоаналитика (в его «слепые пятна» и «уязвимые места»), и поэтому «часто крайне трудно бывает разграничить проекции пациента и настоящие остатки нарциссических взглядов психоаналитика» (там же). Это одна из причин возможного формирования общего защитно-оборонительного переживания аналитика и анализанда и заключения «тайных соглашений» между определенными аспектами личностей психоаналитика и пациента.

В этой связи интенсивно ведутся дебаты о разных значениях приставки «контр» в понятии контрпереноса. Следует ли вообще все реакции психоаналитика считать контрпереносом в том смысле, что они полностью объясняются переносами пациента? Согласно классическому подходу, такие контрпереносы должны быть преодолены, так как они в виде, так сказать, остаточного невроза аналитика мешают беспрепятственному формированию переноса пациента (а, возможно, даже извращают анализ пациента, превращая его в повторный анализ психоаналитика). Однако, согласно новейшему подходу, контрпереносы должны быть отрефлексированы и использованы в диагностических и терапевтических целях, так как они позволяют получать ценную информацию о бессознательном в истории жизни пациента. Такую точку зрения защищают и потому, что невозможно достигнуть состояния очищенного от всех конфликтов, «окончательно заанализированного» психоаналитика, да это и нежелательно. Существуют ли «ориентирующиеся на реальность» реакции психоаналитика на пациента (и наоборот), т. е. такие фантазии и чувства, которые свободны от контрпереноса аналитика (и, соответственно, реакции пациента, свободные от переноса)? Не предшествует ли иногда контрперенос переносу и не интегрируется ли с ним (и если да, то каким образом) в том смысле, что аналитик «окрашивает» перенос пациента своей теорией, своей техникой, своими личностными качествами, внешними обстоятельствами, рамками (см.: Kutter et al., 1998), так что потом, в свою очередь, придется проводить качественное разграничение между этим ситуативным, индивидуальным и относящимся к данному конкретному пациенту, кратковременным, нефиксированным контрпереносом аналитика и переносом пациента, для которого характерны инвариантные структуры, т. е. проявляющиеся не только с данным конкретным аналитиком в данной конкретной ситуации, но и остающиеся неизменными при общении с другим человеком, в другом месте или в другое время? Поэтому приставке «контр» в понятии контрпереноса, как и любому другому психическому феномену, может быть дано множество определений, каждое из которых нужно тщательно исследовать.

Понятие «разыгрывания» пытается теоретически обобщить некоторые проблемы контрпереноса и облегчить его использование в клинической практике (Gabbard, 1999). Обнаружилось, что, во-первых, психоаналитик не может быть свободным от переносов на пациента (остаточный невроз, «слепые пятна») и что, во-вторых, не всегда и не обязательно в каждом случае «сценическое» или речевое «ответное действие» служит исключительно удовлетворению потребности в защите и сопротивлению аналитика. В этом ответном действии может содержаться важная клиническая информация о пациенте, возможно отражающая сведения о «конфликтах», возникших в довербальный период. Разногласия в дискуссии на эту тему касаются не только теоретического осмысления понятия «разыгрывание» (часть контрпереноса; форма отыгрывания во внутрь – acting-in; проявление проективной идентификации); в ходе оживленных дебатов обсуждаются также следующие вопросы: можно ли избежать определенных форм разыгрывания? Какая разница между принятием психоаналитиком роли, навязываемой пациентом (Sandler, 1976), и разыгрыванием? Не содержит ли разыгрывание в качестве аспекта досимволических, непередаваемых вербально объектных отношений и перенос важной информации клинического характера? Является ли оно как отыгрывание вовнутрь феноменом сопротивления или служит удовлетворению влечений? Не служит ли эта концепция также неосознанной рационализации ошибок аналитика?

Участники этих дискуссий едины во мнении, что понимание контрпереноса и разыгрывания зависит от опоры на ту или иную теорию переноса, а также в том, что разыгрывание чаще всего складывается из каких-то бессознательных объектных отношений, которые проявляются независимо от осознаваемых или неосознаваемых значений высказываемых ассоциаций. «Актуализация переноса» (Laplanche & Pontalis, 1967) в большинстве случаев строится на интроективных и проективных идентификациях и часто основана на превербальных и досимволических событиях. Она включает перенос роли, действие которого может быть показано эмпирически и вне клинической ситуации. Чтобы сделать это доступным пониманию психоаналитика, часто бывает необходимо предоставить таким бессознательным объектным отношениям возможность как-то проявиться в аналитической ситуации. Разыгрывание как субъективная версия контрпереноса может бессознательно отражать актуальные и инфантильные конфликтные отношения аналитика, что совсем необязательно должно означать (см.: Brenman-Pick, 1988), что они (эти конфликтные отношения) не могут быть также бессознательным рефлексом на переносы пациента. Если рассматривать всю ситуацию переноса, т. е. веские причины предполагать, что с позиции тоталистического подхода к разыгрыванию сценические актуализации в переносе, как и в контрпереносе, не являются процессами, нарушающими аналитический процесс (как это первоначально предполагалось в отношении переноса), и необязательно оказываются следствием исключительно личных конфликтов психоаналитика; их исследование, скорее, позволяет глубже вникнуть в природу бессознательных процессов пациента. С точки зрения теории объектных отношений, в противоположность интерсубъективистским и интерперсональным подходам к психоаналитическому процессу, это различие имеет принципиальное методическое и клиническое значение.

6. Модели психоанализа: дебаты о психоаналитической технике

6.1. Дифференциальные модели процесса

Большая часть дебатов о психоаналитической технике ведется вокруг теоретического понимания психоаналитической ситуации и владения техникой и методикой психоаналитического процесса; в связи с этим затрагиваются также вопросы переноса и контрпереноса. По мере развития психоанализа было создано много разных моделей психоаналитического процесса, начиная с фрейдовской теории невроза переноса и систематической проработки отрицательного и положительного переносов с последующим постепенным их «распутыванием». Эти представления до сих пор остаются основополагающими для понимания психоаналитического процесса. В последующие годы были разработаны другие более или менее надежные эмпирические представления и положения, которые целесообразно использовать в клинической практике. Эмпирически подтверждена надежность ульмской модели психоаналитического процесса: выявляется актуальный «фокус»[46], основной проявляющийся в переносе симптом, чаще всего выражающий некий центральный конфликт взаимоотношений пациента. После проработки и разрешения этого фокального конфликта возникают новые, которые последовательно прорабатываются один за другим (Thomä & Kächele, 2006).

Некоторые исследователи разграничивают топографическую модель психоаналитического процесса (в которой речь идет об интерпретации бессознательных смысловых взаимосвязей и структур мотивов), модель процесса с позиций теории Я и структурной теории (в этой топографической модели на первый план выходит анализ страхов и защиты) и модель, основанную на теории объектных отношений (здесь в центре находится систематический анализ как переноса, так и психогенеза интернализованных объектных отношений).

Кроме того, для клинической практики важны следующие модели (Psychoanalytic Quarterly, 1990; Kernberg, 2001). Точка зрения Винникотта (Winnicott, 1967, 1976; см.: Kohon, 1986) на психоаналитический процесс состоит в том, что в анализе тяжелобольных пациентов должна происходить терапевтическая регрессия до состояния максимальной зависимости от психоаналитика; это необходимо, чтобы вновь обрести то состояние, в котором пациент пребывал до наступления травматических событий, а затем в рамках опыта поддерживающих отношений с аналитиком начать все заново (Балинт), формируя и развивая психическую структуру, впервые обретая способность к психическому развитию (раньше такой возможности не было). На этих стадиях, как считал Винникотт, важнее интерпретаций оказывается «неинтрузивное» (без эмоциональной вовлеченности) пребывание в ситуации «присутствие здесь и сейчас» (В. Лох); по его мнению, на этих стадиях нужно заниматься не интерпретацией бессознательных содержаний, а толкованием того, что еще никогда не репрезентировалось. Он также считает, что в такие периоды спокойствия и доверительности в аналитических отношениях пациент может отважиться открыть, обнаружить и усовершенствовать свою «истинную самость», скрывающуюся за «ложной самостью». Условием этого является поддерживающий, аналитически и эмоционально корректирующий терапевтический опыт, так как в этом случае пациент не сталкивается со слишком ранним или слишком неделикатным указанием на инакость объекта и разобщенность с ним. Эти идеи Винникотта и Балинта получили дальнейшее развитие в психологии самости (Kutter et al., 2001), которая была дополнена концепцией терапевтических поддерживающих отношений между самостью и объектами, эмпатийного участия во внутренних переживаниях пациента.