8. Конструкция или реконструкция – вот в чем вопрос
В психоанализе уже давно ведутся интенсивные дебаты о месте и значении субъективных воспоминаний и реконструкций истории жизни в психоаналитическом процессе. Ключевое понятие здесь – «Конструкции против реконструкций»; под этим девизом в психоанализе еще со времен поздних работ Фрейда (Freud, 1937d, 1940a) спорят о том, стоит ли всегда или только при лечении определенных групп пациентов добавлять к такому техническому приему, как интерпретация, активные усилия аналитика, направленные на конструкцию истории жизни пациента. Фрейд часто использовал два понятия, конструкция и реконструкция, попеременно и в одном и том же значении; в некоторых местах он определяет конструкцию в узком смысле: аналитик должен активно использовать ее как техническое средство, если интерпретация не приводит к нужному результату – полному воспоминанию с устранением инфантильной амнезии:
«Довольно часто не удается добиться от пациента припоминания вытесненного материала. Вместо этого при правильном проведении анализа достигается полное убеждение в истинности конструкции, которая в терапевтическом смысле приводит к тому же результату, что и действительное воспоминание» (Freud, 1937d, S. 53).
Понятые в таком смысле конструкции представляют собой краткий обзор инфантильной истории, вывод о которой психоаналитик, ввиду отсутствия непосредственных воспоминаний пациента, делает опосредованно, на основании очевидности и убедительности клинического материала; в этом отношении конструкции представляют собой вспомогательное средство, поддерживающее пациента в преодолении вытеснения и инфантильной амнезии и способствующее устранению симтомов. Тем самым конструкция и реконструкция взаимно дополняют друг друга. В некоторых современных концепциях понятие «конструкция» иногда, при использовании его в более широком смысле, приравнивается не только к объяснительному изложению инфантильной истории, но также и к интерпретации теперешних бессознательных конфликтов (при этом все равно, было ли это достигнуто с помощью интерпретаций аналитика или инсайтов анализанда). Еще один аспект этой дискуссии связывает интерпретацию с «деконструкцией», усматривая в интерпретации невротически искаженных бессознательных конструкций анализанда (его видение самого себя и своих объектов) поворотный пункт и основное звено всей терапии. С этой точки зрения, реконструкции представляют собой интерпретации исторического измерения бессознательных конструкций. Характер этой дискуссии определяется также принципиальной философской позицией психоаналитика: можно ли разобраться в инфантильной неосознаваемой истории жизни и конфликтов с помощью естественных наук, или же определенные выводы можно сделать лишь с позиции нарратологии или герменевтики?
За прошедшие годы интенсивные дискуссии по этим проблемам велись не только в среде психоаналитиков, но и за ее пределами, с исследователями памяти, представляющими смежные научные дисциплины, такие, например, как биология, физика, медицина, психология, а также гуманитарные науки. В этих дебатах четко выявилось противостояние различных позиций. Опираясь на подход Фрейда, многие психоаналитики видят главные задачи психоаналитического лечения в избавлении от вытеснения, а также в осознании и других защитных структур, включая инфантильную амнезию и обнаружение действительных фактов биографии; при этом они стремятся достичь как можно более приближенной к реальности реконструкции истории жизни пациента, понимаемой не как позитивистское сообщение о неких фактах, а как реконструкцию интрапсихической реальности и инфантильных бессознательных конфликтов с помощью интерпретационной проработки. Это должно не только позволить пробить брешь в навязчивом повторении с его губительными последствиями в виде образования невротических, психосоматических и психотических симптомов, но и привести к появлению субъективно обоснованного чувства идентичности и логичности истории собственной жизни, а также предоставить бо́льшую внутреннюю свободу в нынешней жизненной ситуации. Другие психоаналитики считают, что реконструкция внутренней бессознательной реальности – далеко не главное средство достижения структурных изменений. Некоторые из них стоят на позициях «нарратологической концепции» психоаналитического процесса (Спенс, Шефер) и считают, что
«не нужно обнаруживать истину как нечто сокровенное, она всегда бывает вплетена в некое повествование, которое становится правдивым, только будучи убедительным и понятным для пациентов, а оставшиеся несвязанными нарративные фрагменты жизни только приобретут от этого более связное значение… Таким образом, прояснение жизненной истории невозможно путем вскрытия прошлого, это было бы равнозначно разрушению настоящего. Настоящее и прошлое взаимно создают (конструируют) друг друга» (Bohleber, 2005, S. 5).
Другие авторы, принадлежащие к этой же группе, ссылаясь на хорошо известные клинические факты, считают, что биографические воспоминания в аналитическом процессе, во-первых, сильно зависят от актуальной динамики переноса/контрпереноса, а во-вторых, на них могут оказывать сильное влияние бессознательные потребности защиты от влечений, так что приходится сосредоточиваться прежде всего на анализе реактуализировавшихся в переносе интернализованных объектных отношений в ситуации «здесь и сейчас». Конструкции и реконструкции ситуаций «там и тогда» в этом подходе придается меньшее значение или же не придается вообще никакого значения и не усматривается никакой пользы для успеха лечения. Поэтому в этой концепции лечебного процесса «воспоминаниям пациента о фактах его биографии перестают придавать какую-либо терапевтическую ценность» (Bohleber, 2005, S. 7; см.: Fonagy et al., 1995).
Следует отметить, однако, что обе эти группы психоаналитиков, представленные здесь схематично и в несколько угрубленном виде, отстаивая собственные позиции, приводят данные когнитивных и неврологических исследований памяти (включая достижения биологии, физики, медицины и психологии).
Фрейд широко использовал конструкции и реконструкции во всех описанных им случаях из практики – от «Этюдов об истерии» (Freud, 1895d), «Маленького Ганса» (Freud, 1909b) и до «Вольфсманна (Человека c волками)» (Freud, 1918b). Естественно, что и Фрейда тоже занимал вопрос надежности как биографических воспоминаний пациента, так и конструкций и реконструкций аналитика. Этот аспект дискуссии в последние годы все больше выступает на первый план в связи с огромными достижениями в научных исследованиях памяти; это касается, прежде всего, биографических воспоминаний, связанных с травматическими событиями. Вайс попытался преодолеть дихотомизацию реконструкции и конструкции, а также сосредоточение на ситуации «здесь и сейчас» в аналитическом процессе, отстаивая тезис о том, что в работе с определенными пациентами речь должна идти, прежде всего,
«чтобы с помощью анализа ситуации переноса сконструировать внутреннее пространство пациента еще до того, как будет уместно заняться временно́й реконструкцией. Так что для меня был важен вопрос не о том, нужно ли отдавать предпочтение анализу ситуации „здесь и сейчас“ или „спасению“ воспоминания <…> а о том, при каких условиях становится возможным воспоминание вместе с эмоциями и пониманием смысла» (Weiß, 2005, S. 66 и далее).
Результаты исследований младенцев (Dornes, 2000, S. 150 и далее) свидетельствуют о необходимости релятивизации конструктивистского подхода. Один из авторов настоящей книги (П. Куттер) не раз имел возможность убедиться на опыте, что понимание, «сконструированное» совместно с пациентом, оказывалось приемлемым лишь тогда, когда оно своей «внешней когерентностью» соответствовало биографическим фактам. Поэтому он предпочитает не совместную конструкцию, а совместную реконструкцию истории жизни пациента. Так, один из пациентов смог удостоверить подлинность найденного с помощью психоанализа образа отца посредством исторических материалов (фотографий, документов). А другой пациент смог полностью проработать потерю матери, только постояв перед ее могилой, а потом сообщив об этом психоаналитику.
9. Эмпирические исследования в психотерапии
Психоанализ уже давно утратил монополию на исцеление пациентов. В историческом плане психоанализ действительно был первой серьезной школой, обладающей не только убедительной теорией психических расстройств, но и пригодным для практического применения методом их лечения. Сегодня с психоанализом успешно конкурируют многочисленные научно обоснованные методы терапии, например поведенческая (бихевиориальная) терапия, которая официально признана как вид лечебной помощи. Академическая психология, накопившая большой опыт научных исследований, бросает вызов психоанализу, занимающемуся преимущественно практикой и сравнительно мало – исследованиями, призывая его доказать наконец научной общественности свою эффективность (Grawe et al., 1994). После краткой стадии полемического обмена мнениями сейчас ведется серьезная работа над эмпирическим доказательством эффективности долгосрочного психоаналитического лечения, для чего используются оценки, даваемые пациентами и терапевтами, а также привлекаются независимые интервьюеры (Leuzinger-Bohleber et al., 2001).