В случаях, когда временное протезирование поврежденного сосуда выполнить не представляется возможным, а дистальные отделы конечности остаются жизнеспособными, показана перевязка обоих концов сосуда, широкая фасциотомия, повязка с сорбентом, иммобилизация конечности. При этом раненого необходимо эвакуировать в специализированный госпиталь.
Особую группу пораженных с МВТ составляют ранения кисти, возникающие при взрывах запалов гранат при неправильном с ними обращении. У таких раненых часто возникают отрывы пальцев, множественные переломы костей кисти и нижней трети предплечья с обширным повреждением мягких тканей.
Отличительная особенность оказания квалифицированной хирургической помощи этой категории раненых – отказ от радикализма при выполнении первичной хирургической обработки.
При первичной хирургической обработке ран кисти удаляют только явно нежизнеспособные ткани, свободно лежащие костные отломки и инородные тела. При обширных повреждениях кисти необходимо рассечь карпальную связку для предупреждения ишемии тканей кисти вследствие травматического отека. Во время операции рану кисти промывают 0,9% раствором натрия хлорида с антибиотиками (2 мл ЕД пенициллина). После обработки оставшихся на кисти кожных лоскутов их следует расправить, уложить на раневую поверхность, фиксировать отдельными швами и иммобилизовать конечность гипсовыми лонгетами.
Учитывая многофакторность и множественность поражения при МВТ, обширность повреждений тканей, сопровождающихся массивной кровопотерей, показана инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, дезинтокикационная и симптоматическая терапия в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде. В инфузионно-трансфузионную программу должно быть включено переливание крови в зависимости от величины кровопотери. Количество переливаемой жидкости (коллоидных и кристаллоидных растворов) определяется в зависимости от показателей центрального венозного давления и клинических признаков.
Антибактериальная терапия с целью профилактики раневой инфекции проводится путем внутривенного капельного введения 20 млн ЕД пенициллина в 500 мл 0,9 % натрия хлорида и путем внутримышечного введения антибиотика широкого спектра действия.
Для профилактики раневой инфекции в зоне послеоперационной раны положительно зарекомендовала себя следующая смесь:
1. новокаин 0,25% – 100,0 мл
2. гидрокортизон – 125 мг
3. гордокс – 100 000 ЕД
4. мономицин – 1,0 г
Этой смесью инфильтруют ткани вокруг послеоперационной раны или в области культи ампутированной конечности по типу блокады поперечного сечения. Введение этой смеси по показаниям можно повторять.
С учетом поражения большинства органов и систем при МВТ показаны форсирование диуреза, особенно с целью профилактики отека головного мозга, дезинтоксикации организма, введение сердечных гликозоидов, кислородотерапия (оксибаротерапия).
Лечение раненых с МВТ следует проводить с участием хирурга, анестезиолога-реаниматолога и терапевта. При этом необходимы лабораторные исследования крови и мочи в динамике.
Иммобилизацию отломков длинных трубчатых костей в раннем послеоперационном периоде необходимо осуществлять скелетным вытяжением или гипсовыми лонгетами.
Раненые с взрывными повреждениями могут поступать на этап эвакуации, где оказывается специализированная помощь, в различное после ранения время. Так, по опыту боевых действий в Афганистане в некоторые периоды до 30% раненых эвакуировалось в армейский госпиталь авиатранспортом непосредственно с поля боя. В этом случае госпиталь должен быть готов оказывать медицинскую помощь, начиная с мероприятий первой врачебной помощи.
Сопоставление всех особенностей минно-взрывной травмы показывает, что возникающие при ней повреждения по своему механизму в большинстве случаев являются многофакторными, хотя основную действующую силу часто составляет ударная волна. По своему существу эта травма является сочетанной с повреждением двух, трех, а нередко и более анатомических областей тела. Это и определяет соответствующие подходы к диагностике, оценке тяжести повреждения в каждом конкретном случае, принципу и очередности выбора хирургического метода лечения, интенсивной терапии и реанимационных мероприятий.
Глава 13. Синдром длительного сдавления
Несмотря на бурный прогресс медицинской науки, обширные закрытые повреждения мягких тканей вследствие длительного сдавления конечности и других частей тела обломками разрушенных зданий, оборонительных сооружений, глыбами грунта, при обвалах на шахтах, при взрывных работах изучены еще недостаточно. Впервые обширные повреждения мягких тканей описал Н. И. Пирогов в 1864 г. в книге «Начала военно-полевой хирургии». Он выделил следующие их особенности: «… травматические кровоизлияния и подтеки, напряжение тканей, местная окоченелость, давление или прижатие тканей». Аналогичные изменения описал после землетрясения в Мексике в 1908 г. Кальмерс. В результате этого землетрясения большое число жителей оказалось погребенным под обломками зданий и прибрежных скал. После извлечения у ряда пострадавших через несколько дней развились тяжелые общие нарушения, приведшие к смертельному исходу. В 1909 г. Зильбериггейн описал «нефрит с альбуминурией» у рабочих, пострадавших от длительного сдавления тканей. Клермон и Хаберер в 1911 г. отметили возникновение анурии у больных после операции на печени, а в 1929 г. Томас предложил ввести в клиническую практику термин: «печеночно-почечный синдром». В 1916 г. Кеню наблюдал развитие подобного синдрома у раненого после снятия жгутов, наложенных на оба бедра при размозжении конечностей. Это позволило Кеню выдвинуть теорию токсемии как одну из наиболее вероятных теорий патогенеза травматического шока.
Синдром сдавления – своеобразное заболевание, описывается под различными названиями: некроз от размозжения мышц, печеночно-почечный синдром, ишемический мышечный некроз, болезнь сдавления, травматический токсикоз, синдром длительного раздавливания, синдром длительного сдавления мягких тканей, нефроз нижнего нефрона, миоренальный синдром, острый тубулярный некроз, синдром «освобождения» и др.
В условиях современных войн при применении ракетно-ядерного оружия, вызывающего огромные разрушения городов и промышленных объектов, опасность возникновения указанного синдрома становится более реальной. Не случайно его наблюдали у 5% пострадавших от налетов фашистской авиации на Лондон. По данным, полученным при изучении материалов атомной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки, около 20% пострадавших имели болёе или менее выраженные клинические признаки синдрома длительного раздавливаний, или синдрома сдавления. В связи с ростом городов легко представить, сколько людей будет лежать под обломками зданий даже при ведении боевых действии обычным оружием.
Актуальность знания данной патологии резко возрастает при землетрясениях. За последние 20 лет от них погибло около 3 млн и пострадало около 1 млрд человек. Самые крупные из них: Тянь-Шань (Китай) в 1976 г. – погибло 242 769 человек, ранено – 164 851. Спитакское землетрясение в Армении в 1988 г. унесло жизни около 25 тыс. человек, ранено около 32 тыс. С годами возрастает удельный вес синдрома длительного сдавления (СДС) при землетрясениях: если в Ашхабаде в 1948 г. пострадавших с СДС было 5%, то в 1988 г. в Армении – 23,7%.
Под синдромом длительного сдавления понимают общую реакцию организма, возникшую в ответ на боль, длительную ишемию и дегенеративные изменения, наступающие в тканях при продолжительном раздавливании конечностей или их сегментов обломками зданий, оборонительных сооружений, грунтом, боевой техникой и т. д.
Патогенез
Патогенез СДС сложен. Как известно, основные клинические проявления синдрома возникаюоГ после освобождения, когда наступает восстановление кровообращения сдавленной части тела.
В патогенезе СДС наибольшее значение имеют три фактора:
1. болевое раздражение, вызывающее нарушение координации возбудительных и тормозных процессов в центральной нервной системе;
2. травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей (мышц);
3. плазмопотгря возникающая вторично в результате массивного отека поврежденных конечностей.
Патогенез СДС отличается от любой другой травмы следующими специфическими особенностями:
1. продолжительным воздействием травмирующего (сдавливающего) фактора на организм пострадавшего;
2. продолжительной, особенно в период компрессии, психоэмоциональной реакцией пострадавшего на сдавление, что в свою очередь оказывает отрицательное влияние на функцию жизненно важных органов;