• с разрушениями и отрывами сегментов конечностей, с наложенным жгутом;
• с повреждениями и ранениями забрюшинного пространства, внебрюшинных отделов прямой кишки, мочевого пузыря и уретры.
3. Пострадавшие в состоянии тяжелого травматического шока и черепно-мозговой комы, нуждающиеся в лечении в условиях отделения интенсивной терапии. Чаще это пострадавшие с закрытыми травмами (переломами длинных трубчатых костей, костей таза, ушибами внутренних органов, головного мозга и др.).
4. Пострадавшие, нуждающиеся в оперативных вмешательствах, отсрочка которых при применении антибиотиков не обязательно приводит к опасным осложнениям. К ним относят пораженных с обширными ранами мягких тканей, значительными повреждениями кистей и стоп. Их направляют в операционную во вторую очередь. В эту же группу включают пострадавших, помощь которым должна оказываться на этапе специализированной хирургической помощи (СХП): проникающие ранения черепа без дислокационного синдрома, ранения глаз, ЛОР органов и челюстно-лицевой области. После введения антибиотиков их эвакуируют на этап СХП.
5. Не нуждающиеся в оперативных вмешательствах (легкораненые), обработка их производится в перевязочной.
6. Агонирующие.
Лечение раненых первых трех групп начинается с приемного отделения. Параллельно с диагностическими исследованиями проводится инфузионная терапия, которая начинается с катетеризации подключичной или бедренной вены. Раненым с нарушением функции внешнего дыхания производятся интубация трахеи, ИВЛ. Пострадавшим с ранениями, травмами и разрушениями сегментов конечностей выполняют проводниковые блокады тримекаином или новокаином: бедренного и седалищного нерва при повреждениях нижних конечностей и плечевого сплетения по Куленкампфу при повреждениях верхних конечностей.
При ранениях головы и позвоночника выполняют резекционную трепанацию черепа, устранение сдавления головного мозга, удаление детрита, гематомы, гемостаз и дренирование. Проводят остановку кровотечения из ран мягких тканей головы путем перевязки сосудов и наложения гемостатической повязки. Раненым с повреждением челюстно-лицевой области, ЛОР органов и глазного яблока оперативные вмешательства производят только по жизненным показаниям: остановка кровотечения и устранение асфиксии.
Всем раненым с МВТ грудной клетки при наличии гемопневмоторакса (открытого или закрытого) производят в операционной дренирование плевральной полости, и после хирургической обработки рану грудной стенки ушивают наглухо.
Полученная из плевральной полости кровь реинфузируется.
Показаниями к торакотомии являются продолжающиеся кровотечения в плевральную полость (поступление по дренажам из плевральной полости до 100 мл крови за 15 мин, положительная проба Рувилуа-Грегуара), нарастающая тампонада сердца, не устраненный плевральными дренажами напряженный пневмоторакс, обширный дефект грудной стенки с зиянием плевральной полости, повреждение пищевода, трахеи и крупных бронхов, свернувшийся гемоторакс. Операция заканчивается дренированием плевральной полости двумя дренажами.
При МВТ живота с повреждением внутренних органов выполняется лапаротомия с целью остановки кровотечения и устранения источника перитонита. При этом используют широкий хирургический доступ в виде срединной лапаротомии для полноценной ревизии брюшной полости и необходимых оперативных пособий. Множественные мелкооскольчатые раны печени и почек ушивают, при продолжающемся кровотечении. При кровотечении из ран селезенки выполняют спленэктомию, производят реинфузию крови. Раны желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки ушивают двухрядным швом. При обширных повреждениях правого фланга толстой кишки производят правостороннюю гемиколонэктомию, а при обширных повреждениях левого фланга кишки – операции типа Гартмана. Небольшие повреждения стенки толстой кишки (до 3 см в диаметре) ушивают трехрядным швом с последующей экстраперитонизацией.
Операцию в связи с повреждением полых органов всегда заканчивают декомпрессией желудочно-кишечного тракта по Ю. М. Дедереру или И. Д. Житнюку, но чаще с помощью назогастроэнтерального зонда, девульсией заднего прохода, а также тщательной интра- и послеоперационной санацией брюшной полости большим количеством растворов (15–20 л).
Квалифицированная медицинская помощь при минно-взрывных ранениях конечностей в большинстве случаев осуществляется лишь по неотложным и срочным показаниям.
Хирургические операции выполняются в случаях:
1. отрыв и размозжение конечностей с продолжающимся наружным кровотечением
2. повреждений крупных магистральных сосудов.
Эти операции можно проводить последовательно (вслед за полостными) или симультанно в ходе одного наркоза.
Операцией выбора при контактных минно-взрывных травмах с отрывом сегмента конечности является первичная ампутация.
Многолетняя практика дает основание в качестве ориентировочной установки для определения уровня ампутации нижних конечностей при минно-взрывных ранениях предложить следующую схему:
1. при отрыве стопы ампутацию следует проводить на границе средней и верхней трети голени;
2. при отрыве голени – на уровне нижней или средней трети бедра в зависимости от характера и места повреждения костей;
3. в случае проведения высокой ампутации бедра, у основания конечности, целесообразно пересечение мышц в пределах видимого их повреждения с последующим дополнительным иссечением нежизнеспособных тканей.
Оперировать лучше с наложенным ранее жгутом. Это сокращает время вмешательства, уменьшает кровопотерю и риск. Сечение конечности выше жгута перед операцией должно быть инфильтрировано 0,25% раствором новокаина, а с целью лучшего гемостаза необходимо пересекать мышцы не ампутационным ножом в один прием, а скальпелем – отдельные мышечные группы, перевязывая по мере надобности крупные кровеносные сосуды. Необходимо также подчеркнуть, что у раненых с длительно наложенными жгутами ампутацию нужно производить без их снятия, выше места их расположения. Удаление жгута до отсечения конечности неизбежно влечет за собой массивное всасывание продуктов распада травмированных и уже нежизнеспособных тканей с возникновением так называемого турникетного шока.
Ампутацию желательно проводить лоскутными способами. Закрытие операционных ран после вмешательства следует, как правило, осуществлять с помощью отсроченного первичного шва. Вместе с тем важно помнить, что раневые поверхности культей редко заживают первичным натяжением. С этой целью обычно приходится прибегать к повторной хирургической обработке, реампутациям. Иммобилизацию культи в послеоперационном периоде необходимо выполнять гипсовыми лонгетами или повязкой.
Также основной операцией у пострадавших с огнестрельными переломами конечностей является первичная хирургическая обработка, направленная на создание наиболее благоприятных условий для заживления ран и предупреждения раневой инфекции. Она обычно включает широкое рассечение над раной кожи и подкожной клетчатки, фасциотомию, остановку кровотечения, удаление по возможности всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных отломков, кровяных сгустков и инородных тел, скусывание выстоящих в рану костных отломков.
При повреждении магистрального сосуда и сохранении целостности дистальных отделов конечности производится его временное протезирование трубкой от одноразовой системы для переливания крови. С целью облегчения введения трубок в просвет сосуда его концы срезают под углом 50–60°. После фиксации концов трубки в дистальном и проксимальном отделах сосуда обе лигатуры связывают между собой с целью предохранения выпадения трубки из просвета сосуда, особенно во время транспортировки раненых.
При выполнении протезирования бедренной или подколенной артерии обязательно производится широкая фасциотомия на бедре и голени. После восстановления кровотока в дистальных отделах конечности выполняют первичную хирургическую обработку раны с обязательным закрытием протеза тканями, в противном случае он быстро тромбируется. После операции ткани вокруг раны инфильтруют 0,25% раствором новокаина с антибиотиками, накладывают повязку и производят иммобилизацию конечности. После ампутации конечностей и хирургической обработки ран при МВТ первичный шов запрещен, для ускорения заживления раны рекомендуются по показаниям отсроченный первичный, вторичный ранний или вторичный поздний шов.
Раненые с протезами сосудов должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи воздушным транспортом в первую очередь.