3-я зона – сотрясения (коммоции) органов и тканей смежных сегментов конечности и восходящих циркуляторных расстройств. Отмечающиеся здесь структурные и функциональные нарушения характеризуются отрывом коллатералей от магистральных сосудов, гемоинфильтрацией основного сосудисто-нервного пучка, нарушением сосудистого тонуса, снижением дренажных свойств емкостных сосудов, что и предопределяет длительные нарушения макро- и микроциркуляции преимущественно подфасциальных тканей. В мышечной ткани отмечается зернистая дистрофия мышечных волокон. Ткани сохранившегося при взрыве мины сегмента конечности претерпевают существенные, хотя и обратимые, структурные и функциональные изменения, которые локализуются главным образом в области основного сосудисто-нервного пучка. Фасциальный каркас конечности является кондуктором распространения ударной волны в тканях повреждаемых сегментов. Напротив, при сохранении целостности соединительного тканного каркаса фасциальный аппарат является защитным экраном для подфасциальных структур. Ударные волны, преобразуясь в футлярах разрушенного сегмента в гидродинамические, распространяются в проксимальном направлении прежде всего по сосудистым магистралям, определяя повреждения смежных и отдаленных сегментов. Кроме тяжелого повреждения тканей в области непосредственного воздействия боеприпаса, наблюдается поражение всего организма в виде контузии и множественных кровоизлияний. При этом определяются кровоизлияния в подоболочечные пространства, синусы и желудочки мозга, в мозговую ткань, сдавление и смещение отделов мозга. Часто повреждаются внутренние оболочки и среды глаза, отрывы радужной оболочки, разрывы сетчатой и сосудистой оболочек, кровоизлияния в переднюю камеру, стекловидное тело, дислокация хрусталика. У многих пострадавших с МВТ имеются ушибы сердца, кровоизлияния,а нередко и разрывы легочной ткани, повреждения паренхиматозных и полых органов живота, сопровождающиеся внутренним кровотечением и развитием перитонита.
Клиника и диагностика повреждений при минно-взрывной травме
Минно-взрывная травма, как уже отмечалось, - это сочетанная травма, и клинические ее проявления зависят от характера повреждения органов и тканей анатомических областей (голова, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности), а также от тяжести ведущего повреждения.
Как показывает клинический опыт, большинство пострадавших с МВТ доставляют в лечебные заведения в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с выраженными нарушениями жизненно важных функций организма. Так, у 80–88% пострадавших при поступлении отмечается шок II и III степени и терминальные состояния. В момент осмотра у таких раненых нередко отмечаются спутанное сознание или его отсутствие, дезориентация, ретроградная амнезия, расстройства болевой чувствительности и т. д., что значительно затрудняет выявление характера травмы.
Повреждения головы при минно-взрывной травме – наиболее распространенный компонент многофакторного поражения, возникающего в результате воздействия на человека ударной волны, газопламенной струи, токсических продуктов, осколков взрывного устройства и вторичных снарядов.
В зависимости от преобладания воздействия того или иного фактора минно-взрывную травму черепа и головного мозга целесообразно разделять на:
1. взрывные ранения, когда превалируют повреждения ранящими снарядами
2. взрывные повреждения, где преобладают повреждения воздушной ударной волной, газопламенной струей и их последствия в виде ударов головой об окружающие предметы
3. термические поражения различной степени и площади.
Местные симптомы МВТ черепа и головного мозга можно разделить на три группы.
Первая – симптомы, определяемые без снятия повязки на всех этапах оказания помощи:
1. наружное кровотечение или истечение ликвора через повязку
2. истечение крови, ликвора или мозгового детрита через наружный слуховой проход, нос или рот
3. деформация черепа.
Вторая группа – симптомы, определяемые после снятия повязки:
1. состояние раны, наличие в ней инородных тел, ранящего снаряда, костных отломков
2. истечение из раны крови, ликвора, мозгового детрита.
Третья группа – симптомы, определяемые после наложения диагностических трепанационных отверстий или во время хирургической обработки раны: состояние твердой мозговой оболочки и характер повреждения костей черепа или мозговой раны.
Критерием проникающих ранений черепа служит повреждение твердой мозговой оболочки, поскольку она является надежным барьером на пути проникновения инфекции в полость черепа.
Наружная ликворея свидетельствует о сообщении подоболочечных пространств головного мозга с внешней средой вследствие повреждения твердой и паутинной мозговых оболочек, костей основания черепа с прилежащими к ним образованиями уха, носа и носоглотки. Такой характер повреждения считается проникающим.
Опыт лечения и анализ сочетанных черепно-мозговых травм мирного времени и минно-взрывной травмы показал, что предварительная диагностика взрывной травмы черепа и головного мозга строится на обязательном выявлении двух групп симптомов.
Первая включает три симптома, характеризующих тяжесть повреждения головного мозга:
1. речевой контакт
2. двигательная реакция на боль
3. зрачковая реакция.
Вторая группа состоит из четырех симптомов, позволяющих диагностировать или исключить при отрицательном их значении сдавление головного мозга:
1. анизокория
2. фиксация головы или взора в сторон
3. брадикардия
4. локальные судороги.
Состояние сознания – центральный синдром диагностики любого черепно-мозгового повреждения, с которого начинается обследование в любом лечебном учреждении и на любом этапе медицинской эвакуации. Состояние сознания – сложный синдром, базирующийся на уже описанных симптомах (речевой контакт, двигательная реакция на боль, зрачковая реакция), на симптомах поражения ствола головного мозга и нарушения жизненно важных функций.
В фазе клинической компенсации и клинической субкомпенсации выявляются обычно очаговые симптомы, но нарушений витальных функций нет. Фаза умеренной клинической декомпенсации характеризуется появлением брадикардии, артериальной гипертонии, редкого и глубокого дыхания, которые отражают нарастание отека головного мозга и нарушение жизненно важных функций. Она характерна для тяжелых повреждений головного мозга и начальных стадий сдавления мозга. Фаза глубокой клинической декомпенсации проявляется сменой брадикардии тахикардией, гипертонии гипотонией, редкого и глубокого дыхания частым и поверхностным. Она развивается на фоне комы и характеризует дислокацию головного мозга I степени, когда ствол его в результате отека или сдавления ущемляется в отверстии мозжечкового намета, что является осложнением тяжелого повреждения головного мозга или поздней стадией его сдавления. Терминальная фаза развивается при дислокации головного мозга II степени – вклинение ствола в большом затылочном отверстии. Она проявляется прогрессирующей тахикардией и гипотонией, появлением патологических ритмов дыхания вплоть до остановки и характерна для крайне тяжелого повреждения головного мозга и необратимых стадий его сдавления.
Таким образом, на основании этих клинических признаков в военно-полевых условиях можно определить лечебно-эвакуационную характеристику пораженных с минно-взрывными ранениями черепа и головного мозга и неотложную лечебную тактику. Ценность их состоит не только в высокой информативности, но и в широкой доступности для любого этапа оказания медицинской помощи.
Повреждения позвоночника при минно-взрывных ранениях носят обычно сочетанный и комбинированный характер.
Клинические проявления определяются как самой травмой спинного мозга, так и сопутствующими ей изменениями – отеком спинного мозга, нарушениями ликворо- и гемодинамики, сдавлением спинного мозга гематомой, фрагментами выпавшего межпозвоночного диска и костными отломками. В соответствии с характером раневого канала среди взрывных ранений позвоночника отчетливо выделялись три группы повреждений.
1-я группа – паравертебральные ранения, при которых анатомические повреждения позвоночника, а нередко и ранящий снаряд (осколок) отсутствуют, а клиническая картина обусловливается сотрясением либо ушибом спинного мозга вследствие бокового удара ранящего снаряда.
2-я группа – непроникающие ранения позвоночника, при которых ранящий снаряд повреждает тела и отростки позвонков, а костные стенки спинномозгового канала остаются интактными. При этом обычно серьезных костных повреждений, требующих специализированного лечения, не наблюдается.