Поскольку государство монополизирует законное использование силы, оно единственно юридически уполномочено вести войну. И после этого утверждения Сас привлекает известную иммунологическую метафору. В настоящее время по инфекционной метафоре понимается большинство болезней, в том числе, как Сас показал еще в «Мифе душевной болезни», и психические. По этим причинам государство все так же осуществляет военные действия. Если продолжить его рассуждения, можно сказать, что наиболее успешными являются именно те врачи, которые участвуют в самых затяжных войнах.
Эта государственная война за здоровье в настоящее время поддерживается модной идеей о том, что когда-нибудь, причем уже очень скоро, медицина победит болезни и смерть. Средства массовой информации изобилуют сообщениями о сенсационных открытиях, которые сначала будут способствовать победе над неизлечимыми заболеваниями, а затем позволят продлевать жизнь. Сас подчеркивает, что общественность, опьяненная идеей о скором избавлении от болезней и победе над смертью, выбирает здоровье, а не свободу, и таким образом фармакратия распространяет свою власть так, как когда-то (продолжим идеи Саса, спекулируя на идее о скором втором пришествии) делала религия. «Каждый американец, – пишет он, – понимает, что когда правительство контролирует религию, религия становится государственной. Однако не так много американцев могут признать, что когда правительство контролирует здоровье, здоровье становится достоянием общественности, здоровье и частная жизнь утрачиваются»[542].
В фармакратическом обществе психиатр играет множество ролей, но ведущей при этом является роль социального манипулятора. «Психиатрическая деятельность, – пишет Сас, – является психиатрической только номинально. По большей части психиатры озабочены попытками изменить поведение и ценности людей, групп, институций и иногда даже целых народов. Поэтому психиатрия есть форма социальной инженерии. И она должна рассматриваться именно так»[543].
Следуя Фуко, Сас останавливает свое внимание на том факте, что психиатрия, в отличие от большинства наук, имеет не один, а сразу два источника[544]. Психиатрия – это одновременно и медицинская отрасль, которая до XX в. была озабочена людьми с болезнями мозга, коими тогда считались психические заболевания, и юридическое пространство, вмещающее в себя тех, кто был заключен в тюрьму. Эти истоки психиатрии, на взгляд Саса, не нужно забывать. Двойственный статус психиатрии дает о себе знать и в современную эпоху. Психиатрия имеет много общего с юриспруденцией, занимаясь нормализацией поведения и являясь методом социального контроля. Социальный статус психиатрии, ее значение как социальной институции, по Сасу, обусловлены ее двойственным происхождением, наиболее заметным на рубеже XVII–XVIII вв., в эпоху ее возникновения, но наиболее продуктивным для общества в настоящее время.
Как социальная институция психиатрия имеет специфические цели и структуру. В качестве целей Сас выделяет укрепление собственного статуса и власти, а также поддержание статус-кво и интересов сообщества в любой момент. Самое важное предназначение психиатрии как социальной институции состоит в том, что она формирует так называемое терапевтическое государство – государство, считающее своей обязанностью заботиться о своих гражданах, воспитывать и обучать их в соответствии с тем, что оно считает благом. Элементами структуры он называет: психиатров и психиатрических пациентов; психиатрические больницы и учреждения; органы государственного регулирования; систему правил, регламентирующих взаимодействие с психиатрическими пациентами; околопсихиатрические профессии (к примеру, психологию); профессиональные психиатрические организации.
Миф психического заболевания оправдывает не только существование психиатрии, он необходим для выживания общества, поскольку психиатрия – одна из его институций. Сас пишет: «Мифы – это не красочные выдумки и сказочные истории, которые люди придумывают, чтобы развлекаться самим и развлекать других. Они – сердце и мозг общественного организма, необходимые для его выживания – в качестве именно этого общества»[545]. Таким образом, психиатрия представляет собой социальную институцию, основной целью которой является массовое производство психического заболевания, фабрику безумия, как называет ее в своей одноименной работе Сас. «Иными словами, – пишет он, – психиатры – создатели медицинской стигмы, а больницы для душевнобольных представляют собой фабрики по массовому производству этого продукта»[546].
Сас различает две разновидности психиатрии – договорную и институциональную, трактуя первую в позитивном, вторую – в негативном ключе. Договорная психиатрия связана с частной психотерапией и описывается Сасом как психиатрическое вмешательство, принимаемое человеком с целью ослабления затруднений и страданий, которые он испытывает. В этом случае клиент сохраняет свои права и полный контроль над происходящим. Для Саса такие терапевтические отношения являются идеалом. Этому идеалу противоположна институциональная психиатрия, которая в основном связана с принудительной психиатрической госпитализацией. Она, в отличие от договорной психиатрии, представляет собой навязанное человеку другими психиатрическое вмешательство. Пациент при этом полностью утрачивает контроль над отношениями с психиатром.
Важной чертой институциональной психиатрии оказывается то, что в ее рамках психиатр является служащим, работа которого оплачивается общественной или частной организацией, т. е., как отмечает Сас, психиатр институциональной психиатрии является агентом финансирующего его государства. Следовательно, его понимание психического заболевания будет зависеть от того государственного «заказчика», на которого он работает. Договорной психиатр, напротив, никак не связан с государством, он является частным предпринимателем, услуги которого оплачивает клиент. Он предлагает себя клиентам, которые могут заключить с ним договор об услугах и в любой момент отказаться от него. Институциональный же психиатр как бы навязывает себя пациентам, которые могут и не хотеть быть его пациентами и, более того, не могут отказаться от его услуг.
Такая трактовка психиатрических институций приводит Саса к выводу о необходимости не борьбы с ними, а их тотального, окончательного и бесповоротного разрушения. Эти требования связаны с пониманием сущности институциональной психиатрии. На его взгляд, широко пропагандируемая деинституционализация оказалась всего лишь обманом, став одной из трех особенностей современной тоталитарной медицины: фармакопрепараты, деинституционализация, сплав психического заболевания и юридической недееспособности[547].
Надо признать, что Сас прежде всего – критик, а не реформатор, поэтому пути вывода психиатрии из кризиса, пути ее гуманизации в его работах найти трудно, да и вообще сложно исходя из его работ представить, что нужно делать в сложившейся ситуации. Этот критицизм поэтому отличается именно силой и сокрушительностью критики, что не мешает ему быть тупиковым по своей направленности.
Сас настаивает, что бессмысленно говорить о психиатрических злоупотреблениях, поскольку такова сущность и задача самой психиатрии. Эти два понятия тесным образом связаны. Основная функция психиатрии – причинение вреда людям, которых до этого объявили безумными. Функция эта связана со статусом психиатрии как общественной институции. Поэтому гуманизм психиатрии является лживым гуманизмом, который только укрепляет систему институциональной психиатрии. «Если, – отмечает он, – психиатры действительно хотят всего вышеперечисленного, то все, что им следует сделать, – это отпереть ворота психиатрических больниц, отказаться от принудительной госпитализации и лечить только тех индивидов, которые, подобно тому как это происходит в непсихиатрических больницах, сами хотят лечиться»[548].
С проектом освобождения у Саса не все так просто. Он признает, что та функция, которую в настоящее время выполняет психиатрия, является одной из необходимых для выживания общества. Тем самым психиатрия в ее современном смысле не сможет исчезнуть до тех пор, пока не появится новая институция, которая придет ей на смену и будет выполнять ее функции, точно так же, как когда-то сама психиатрия заступила на место инквизиции[549].
Сас предлагает какие-то стратегии реформирования лишь в немногих своих работах, да и то они представлены в виде набросков. Наиболее четкий набросок возможных перспектив можно найти в его работах «Закон, свобода и психиатрия» и «Куда движется психиатрия?». Здесь он отмечает, что все возможные реформы и изменения должны быть основаны на трех предварительных предпосылках: 1) свобода как ценность должна иметь приоритет выше ценности здоровья; 2) в отношении психической болезни должна применяться такая же презумпция, как в уголовном праве: человек невиновен и здоров, пока не доказано обратное;