Читать интересную книгу Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы - Коллектив авторов

Уместно в связи с этим привести аргументы А. Энтховена, автора модели управляемой конкуренции в здравоохранении, ставшей основой многих преобразований в США и сильно повлиявшей на рыночные реформы в Великобритании и Нидерландах. Он отстаивает необходимость перехода от фрагментированной к интегрированной системе оказания помощи при определенном ограничении возможностей выбора населения [Enthoven, Tollen, 2005]. Его логика такова: в американской системе оказания и оплаты медицинских услуг по гонорарному принципу велика вероятность того, что каждая такая услуга выпадает из общего ряда мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи. Врач получает справедливое возмещение за качественно оказываемую услугу, но не имеет стимулов к тому, чтобы координировать свою деятельность с коллегами. Лечение заболеваний часто распадается на многие слабо связанные между собой эпизоды, что требует больших затрат и далеко не всегда дает положительные клинические результаты (особенно в случае хронических заболеваний).

Поэтому А. Энтховен и его сторонники отстаивают формирование замкнутых интегрированных систем, которые позволяют «объединить поставщиков услуг на основе общих представлений об управлении, клинической практике, информации и ответственности за здоровье населения» [Ibid.]. Именно эти системы могут обеспечить обслуживание застрахованных наиболее эффективными медицинскими организациями и опытными врачами, поскольку их выбирает не больной человек, не имеющий достаточных знаний и способности к сравнению вариантов, а сама интегрированная система – на основе информации о числе проводимых медицинских вмешательств, их результатах, данных об удовлетворенности пациентов и проч. Приводятся данные исследований, свидетельствующие о том, что в традиционных страховых планах в США застрахованные чаще выбирают больницу, к которой привыкли или которая находится ближе к месту их проживания. В то время как в интегрированных системах (системах управляемой медицинской помощи) зафиксированы более высокие объемы медицинской помощи, оказываемой вне районов проживания, – в больницах, доказавших свое преимущество в отношении качества услуг [Ibid.].

Для застрахованных, имеющих хронические заболевания, ключевую роль в лечении играют постоянное наблюдение и комплексность обслуживания, достигаемые только в интегрированных системах. Для них свобода выбора вне этих систем имеет меньшее значение. Конкуренция за таких больных должна стать конкуренцией интегрированных систем, в которых обеспечивается реальная ответственность за их здоровье, а не отдельных медицинских организаций, к услугам которых они время от времени обращаются. Хотя и в неявной форме, А. Энтховен отстаивает позицию, что абсолютно свободный выбор дорого стоит. Поэтому каждая система здравоохранения должна соизмерять свои обязательства в отношении выбора с возможностями его обеспечить. Таким образом, теоретический анализ условий результативности потребительского выбора в здравоохранении допускает возможность ситуаций, когда этот выбор, с одной стороны, не обеспечивает ожидаемой полезности для потребителя, с другой – не ведет к эффективному распределению ресурсов в системе здравоохранения в целом.

В развитие этого подхода нами предлагается ввести понятие неэффективного выбора, т. е. выбора, не обеспечивающего прироста индивидуальной полезности и общественного благосостояния.

Выбор поставщика медицинской помощи может оказаться неэффективным для пациента (не обеспечивать прироста индивидуальной полезности) в следующих ситуациях:

• поиск нужного поставщика услуг возлагается на самого больного или членов его семьи – без необходимой поддержки постоянного врача (врача первичного звена) или лечащего врача в специализированной медицинской организации; потребитель сам организует оказание медицинской помощи для решения своих проблем;

• высоки издержки поиска, и он затягивается во времени;

• утрачивается преемственность в оказании медицинской помощи на разных этапах, каждый раз пациент вынужден искать нового поставщика медицинских услуг.

Потребительский выбор может быть неэффективным для системы здравоохранения, если его реализация влечет:

• нарушение естественных этапов оказания медицинской помощи: пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию, которая по своему назначению не соответствует тяжести заболевания; например, плановой госпитализации не предшествует лечение в амбулаторных условиях, относительно простое заболевание лечится в высокоспециализированной медицинской организации, рассчитанной на лечение профильных сложных случаев; в результате снижается структурная эффективность здравоохранения;

• утрату системного подхода к лечебно‑профилактической работе; ее этапы распадаются на отдельные не связанные между собой эпизоды; например, больной астмой свободно обращается к любому врачу, и каждый из них оказывает ему помощь в соответствии со своей специальностью, но при этом никто из врачей не отвечает за обострение состояния больного и вынужденную госпитализацию, в результате чего растут затраты на оказание медицинской помощи;

• дублирование лечебно‑диагностических мероприятий; например, потребитель обращается за диагностической услугой, не имея направления лечащего врача, при этом велика вероятность того, что потребуется повторное оказание этой услуги и связанные с этим дополнительные затраты.

Ситуации неэффективного выбора чаще всего возникают при слабом развитии первичного звена здравоохранения. Не имея возможности получить необходимое лечение и квалифицированный совет врача первичного звена, больной вынужден искать нужного ему специалиста самостоятельно. Иными словами, понятие неэффективного выбора тождественно понятию вынужденного выбора.

На эффективность выбора влияет также характер взаимодействия отдельных медицинских служб, определяющий комплексность оказания отдельных видов услуг и преемственность лечения на разных этапах оказания помощи (первичная помощь – консультации и исследования в амбулаторных условиях – стационарное лечение – реабилитация – возвращение больного на первичный этап для постоянного наблюдения за его состоянием). Если отсутствует эффективное взаимодействие медиков, то потребность в самостоятельном выборе пациента растет. Повышается вероятность того, что он будет менее эффективным.

Общее правило, на наш взгляд, таково: чем меньше потенциал первичного звена и сильней фрагментарность системы оказания медицинской помощи, тем выше потребность в выборе и тем выше вероятность того, что он будет неэффективным.

Итак, связь между развитием потребительского выбора и эффективностью функционирования здравоохранения отнюдь не однозначна. Возможно, ее снижение – результат усиления фрагментарности оказания медицинской помощи в ситуации свободного выбора. Возможны нежелательные перераспределительные эффекты, усиливающие неравенство в доступности медицинской помощи. Нельзя не согласиться с часто высказываемым утверждением, что выбор – это не самоцель, а средство, результаты которого не всегда ясны. Необходимость и возможность выбора при этом не отрицаются, но оспаривается позиция, что выбор автоматически повышает результативность функционирования здравоохранения.

Из проведенного анализа следует вывод о необходимости поиска модели выбора, которая применительно к условиям конкретной страны обеспечивает баланс требований обеспечения свободы потребителя на рынке медицинских услуг и требований рациональной организации медицинской помощи.

Глава 2

Зарубежный опыт реализации потребительского выбора в здравоохранении

Выбор поставщиков медицинских услуг тесно связан с действующим в стране порядком обращения пациента к медикам. В данной главе будут выделены модели потребительского выбора в отдельных секторах здравоохранения. Эти модели анализируются на материалах по зарубежным странам. Делается попытка оценить влияние этих моделей на объемы потребления медицинской помощи и общие расходы на здравоохранение.

В последние годы в ряде западных стран проводится политика расширения выбора в здравоохранении. В Великобритании в начале 2006 г. была провозглашена широкомасштабная стратегия расширения выбора поставщиков медицинских услуг в Национальной службе здравоохранения. Политическая амбициозность этой стратегии, тщательность подготовки и последовательность реализации сделала ее своеобразным демонстрационным проектом для многих стран Европы, осуществляющих или планирующих аналогичную новацию в системах здравоохранения. В главе рассматривается содержание программы расширения выбора, процесс принятия решений о выборе, некоторые показатели ее результатов в целом и для отдельных групп населения, влияние нового курса на систему здравоохранения.