Аналогичные программы все чаще действуют в Германии и Великобритании. Здесь они называются программами управления хроническими заболеваниями. Например, программы соблюдения определенных протоколов лечения при астме, диабете, гипертонической болезни. Они призваны снизить частоту обострений хронических заболеваний и на этой основе сократить потребность в дорогостоящей стационарной помощи. Врачи объединяются в группы для лечения определенных хронических заболеваний. Например, для лечения астмы объединяются врачи общей практики, пульмонологи, поставщики диагностических услуг. Больной может выбрать такую программу, но практически не имеет права выбора поставщика услуг из соответствующей группы врачей. В рамках таких программ ставка делается на интеграцию различных поставщиков услуг. Выбор приносится в жертву клинической целесообразности и экономической эффективности [Ettelt et al., 2009, p. 43].
Важно подчеркнуть, что система направлений далеко не всегда определяет конкретного поставщика специализированных услуг. Существуют противоположные примеры. В Швеции вплоть до последнего времени врач общей практики договаривался о приеме своего пациента с врачом‑специалистом, диагностическим центром, лабораторией и больницей. Пациент направлялся к определенному специалисту. Напротив, в Нидерландах врач общей практики выписывает лишь общее направление к определенному специалисту без указания конкретного врача. Его выбирает сам пациент, но при одном ограничении: пациентам не разрешается напрямую обращаться в амбулаторное отделение или поликлинику больницы – за исключением случаев экстренной помощи [Ettelt et al., 2009, p. 59, 75]. Другими словами, обязательность направления врача первичного звена сосуществует с возможностью выбора. Именно этот вариант является содержанием государственной политики расширения потребительского выбора в Великобритании.
2.1.4. Влияние порядка обращения к специалистам на объемы потребления медицинской помощи и расходы на здравоохранение
Для оценки рассматриваемого влияния сравнивались следующие показатели по выделенным ранее группам стран (со свободным выбором специалистов и обязательным направлением):
• число врачебных посещений на одного жителя в год;
• число госпитализаций на 1000 жителей в год;
• доли расходов на здравоохранение (государственных и частных) в ВВП.
Первые два показателя характеризуют объемы потребления медицинской помощи, третий – уровень затрат на здравоохранение. Действующий порядок выбора влияет не только на государственные, но и на частные расходы (размер соплатежей, затраты по добровольному медицинскому страхованию), поэтому для анализа взяты общие расходы на здравоохранение. Результаты анализа представлены в табл. 2.1.
Сравнение двух групп стран демонстрирует явную связь между сложившейся системой обращений и показателями объемов медицинской помощи. Средний показатель числа врачебный посещений по группе стран с неограниченным выбором специалистов (11 стран) составляет 8,1 посещения в год, по группе стран с ограниченным выбором (10 стран) – лишь 5,3 посещения. Средний показатель по странам ОЭСР составляет 6,8 посещений. Уровень госпитализации на 1000 жителей в первой группе стран составляет 173, во второй – лишь 138. Средний показатель по странам ОЭСР составляет 158 госпитализаций.
Источники: Данные по порядку направлений: Ettelt et al., 2009, p. 20, 38, 58, 76; Macinko et al., 2003, p. 859, 860; European Observatory of Health Systems. Health Care Systems in Transitions (HITs) по Чехии, Словакии, Венгрии. Данные об объемах медицинской помощи и расходах на здравоохранение: OECD. 2009. P. 91, 97, 163; Health at a Glance. OECD Indicators. 2009.
При этом в странах каждой из групп объемы помощи заметно различаются. В некоторых странах с ограниченным выбором специалистов объемы врачебных посещений оказываются большими, например в Италии, Испании, Дании. В Швеции и Дании уровень госпитализации выше среднего по странам ОЭСР. Напротив: в ряде стран со свободным выбором объемы потребления оказываются меньше среднего, например в США, Канаде, Швейцарии. Эти отклонения могут быть объяснены многими факторами, влияющими на потребление медицинской помощи, например в США серьезным фактором, сдерживающим обращения к специалистам, является высокая цена услуг. При этом уровень ресурсоемкости каждого посещения и каждой госпитализации здесь намного выше, чем в европейских странах.
Если исключить из первой группы постсоветские страны (Чехию, Венгрию, Словакию), в которых исторически сложился относительно высокий объем потребления медицинской помощи, то средний показатель в группе составляет 6,9 посещений и 145 госпитализаций. Разрыв со второй группой все равно существует, хотя и не столь значительный как при объединении западных и постсоветских стран, входящих в ОЭСР.
Обнаруживаются также различия в объемах финансирования здравоохранения между группами стран с разным порядком обращений к специалистам. В группе стран с неограниченным выбором доля расходов на здравоохранение в ВВП составляет 9,7 %, в группе стран с ограниченным выбором – 9 %.
Приведенная оценка не принимает во внимание другие факторы, влияющие на объемы потребления и расходы на здравоохранение. Таких факторов очень много, и их сложно контролировать. Тем не менее с учетом изложенных теоретических соображений полученные оценки дают основания для осторожного вывода о том, что свободный выбор специалиста является фактором роста объемов медицинской помощи и расходов на здравоохранение. И наоборот: системы контроля за доступом к специализированной помощи могут остановить этот процесс и стать фактором сдерживания затрат.
2.2. Опыт расширения потребительского выбора в здравоохранении Великобритании
2.2.1. Стратегия и программа расширения выбора
Стратегия была принята правительством в 2008 г. [Department of Health, 2008a]. Главные цели стратегии были определены следующим образом:
• повысить доступность медицинской помощи за счет снижения сроков ожидания плановой медицинской помощи;
• создать для пациентов дополнительные возможности для реализации права на получение качественной медицинской помощи;
• стимулировать конкуренцию больниц, сделать их более отзывчивыми к ожиданиям пациентов.
Стратегия направлена на решение многих накопившихся проблем, главная из которых – высокая длительность ожидания плановых консультаций специалистов и госпитализаций. Ставится задача расширить возможности получения услуг за пределами места проживания граждан и на этой основе расширить доступность медицинской помощи. Планируется создать рыночное давление на поставщиков медицинских услуг и на его основе усилить стимулы к повышению качества медицинской помощи.
Важно подчеркнуть, что реализация политики расширения выбора совпала по времени с существенным повышением объемов финансирования здравоохранения. Правительство лейбористов в 2006–2009 гг. увеличивало расходы на НСЗ на 10–15 % в год. Дополнительные вливания в отрасль создали питательную среду для расширения потребительского выбора. В этой ситуации можно было пренебречь некоторыми достаточно очевидными издержками, связанными с расширением выбора, – возможностью расширения объемов медицинской помощи, дублированием некоторых услуг (например, для получения второго мнения). Акцент в новой политике делается на задачи повышения доступности медицинской помощи, а традиционные для европейского здравоохранения задачи сдерживания затрат ушли на второй план.
После серии пилотных проектов в разных регионах страны с апреля 2008 г. население получило возможность выбирать больницу для консультации и госпитализации на всей территории Англии (в других частях Великобритании этот порядок не действует). С апреля 2009 г. пациент может выбирать также медицинскую организацию для первичного осмотра и консультации – не только в общей врачебной практике, к которой он ранее прикрепился, но и в любой другой организации [Department of Health, 2008a]. Для реализации этой стратегии действует общенациональная программа «Выбери и запишись на прием» (далее – Программа).
Основанием для получения услуг в выбранной больнице служит направление врача общей практики, ведущего первичный прием, т. е. его функция диспетчера сохраняется, но добавляется новое условие ее реализации: ВОП обязан предложить как минимум четыре больницы для получения консультации специалистов и госпитализации, а также рекомендовать лучшую больницу. Пациент вправе принять эту рекомендацию или сделать самостоятельный выбор на основе имеющихся источников информации. Альтернативы выбора предлагаются также специальной информационной системой, созданной в рамках Программы. Пациент может зайти на соответствующий сайт, сделать заявку на выбор и получить варианты больниц. Но и в этом случае направление ВОПа играет решающую роль: система реагирует на определенный диагноз и назначение врача [Ibid.].