Пациенты в данной истории слышали «голоса» внутри головы. Они были уверены, что эти «голоса» существуют, как и были уверены, что они слышны только им. Под влиянием этих «голосов» менялось их эмоциональное состояние и поведение. Одному из них «голоса» приказывали выпрыгнуть из окна, они угрожали и словно управляли им. Он не мог сопротивляться и чувствовал, как «они» (кто именно он не знал) завладевают им. Такое сочетание бредовых идей и псевдогаллюцинаций называется синдромом психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Есть несколько вариантов этого синдрома:
• идеаторный (мыслительный) автоматизм, когда у пациентов возникает чувство, будто мысли им «вложили в голову», и влияют на их протекание, а пациенты их не контролируют. Могут возникать обрывы, пропадание (шперрунг) мыслей или наоборот их наплывы, пациенты говорят, что мысли их словно захлестывают (ментизм). Возникает убеждение, что мысли известны окружающим людям (симптом открытости мыслей). Иногда возникает убеждение, что мысли пациенту передаются на расстоянии, телепатически.
• сенсорный (чувственный) автоматизм – состояние, при котором ощущения в теле кажутся «сделанными», ненатуральными, специально вызванными в пациентах кем-то.
• моторный (двигательный) автоматизм – убеждение, будто некоторые движения больного совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны.
Мне ярко запомнилась иллюстрация двигательного автоматизма на плакате в нашей учебной комнате: там был нарисован человек с гримасой страха, ото всех конечностей которого уходили вверх, к чьей-то невидимой руке, нити. Таким образом, человек превращался в куклу-марионетку.
У второго пациента «голоса» были источником знаний, откровений. Они помогали ему выстраивать систему убежденности в собственном величии. Он ни разу не видел тех, чьи «голоса» говорили в его мыслях, однако, доверял им. Голоса «говорили» ему, что он избран и после перерождения в саркофаге его ждет великое будущее. И что только с ним они делятся этой «сокровенной тайной». Несколько недель он слышал эти «голоса», но они запрещали ему кому бы то ни было о них рассказывать «пока не придет время». Поэтому родители пациента даже не подозревали об этом. И он открылся им и окружающим только после прыжка. Эта вера в особое предназначение, как и «голоса», его радовала, поэтому он рассказывал об этом с удовольствием и улыбкой. Его состояние описывалось как параноидный синдром с вербальными псевдогаллюцинациями и систематическим бредом величия.
У Л. также наблюдался систематизированный бред, но это был бред преследования. Он не чувствовал на себе воздействия, хотя при синдроме Кандинского-Клерамбо пациенты могут утверждать, что чувствуют особые волны или лучи, которые с помощью силы мысли или специального оборудования направляют их преследователи. В то же время, Л. был склонен выстраивать систему, и был готов к истолкованию окружающих событий, как части этой системы. Во взглядах прохожих, мимо проезжающих автомобилях, шорохах и щелчках он находил признаки преследования. Его мозг был настроен на формирование таких связей – закономерностей среди случающихся событий, как когда он увязывал совпадающие по времени собственную речь и карканье вороны. Это свидетельствует о мыслительных нарушениях – создание системы собственной логики и доказательств (паралогии), ориентированность на латентные (скрытые, вторичные) признаки. И завершением, кульминацией этой системы было появление близких к галлюцинаторным расстройств, когда он слышал насмешки и угрозы «шайки в кустах». Остается спорным, были ли это псевдогаллюцинации или особенность толкования обычных голосов компании, шумно общавшейся во дворе.
Кроме этих продуктивных расстройств у Л. были и признаки негативной симптоматики. Хотя, ввиду того что это был первый эпизод, выраженный дефект не был сформирован. У него наблюдались признаки аутизации – ухода от социального взаимодействия, сравнительная маловыразительность в эмоциональной сфере, определенная сдержанность и холодность в общении с родными. В этом же проявлялся и схизис – расщепление, амбивалентность: его поступок был направлен на их защиту, исходил, прежде всего, из страха за них, и в то же время не наблюдалось большой теплоты при их встречах. Это не было равнодушием, это была скорее малая глубина выражения эмоциональности.
В течение параноидной шизофрении могут прослеживаться определенные этапы трансформации бредовых синдромов: паранойяльного, параноидного и парафренного. Проявления паранойяльного синдрома – это систематизированный бред, чаще всего преследования, ревности или величия, без галлюцинаторных расстройств и явлений психического автоматизма. Он может встречаться в начальном периоде развития психоза, либо может быть основным проявлением заболевания в длительном периоде при паранойяльной шизофрении (более подробное описание см. в главе 1). Бредовые идеи формируются не на основе обманов восприятия, а вследствие бредового, паралогичного толкования фактов и событий действительности. На начальных этапах такой бред может производить впечатление правдоподобия. При шизофрении паранойяльный синдром может развиваться и переходить в параноидный синдром. При параноидном синдроме наряду с бредовыми идеями (чаще всего преследования) возникают галлюцинаторные переживания. Также возникают новые идеи – идеи воздействия. При параноидном синдроме выстроенная на паранойяльном этапе бредовая система может начать распадаться с течением времени, а сам бред приобретать черты вычурности, нелепости. В дальнейшем эти особенности становятся еще более заметными при трансформации в парафренный синдром. При нем возникает сочетание фантастических, нелепых идей величия, благодушного или приподнятого настроения, бреда воздействия и вербальных псевдогаллюцинаций. При параноидной шизофрении парафренный синдром является заключительным этапом течения психоза. Вот пример бредовой системы одного из пациентов:
«1983 год. Год, когда я получил тело. Я плохо помню свою планету, Междуметье, где у нас не было ни тела, ни пола, но слишком хорошо помню, как в КГБ мне пришивали куски мяса. Последними мне приделали гениталии. Эксперименты, иглы, шприцы, тридцать лет они изучали меня. Лезли мне в голову, кромсали. А когда я им надоел, бросили меня в эту больницу. И здесь они смотрят за мной, слушают, притворяются больными. Я не виню Вас, я понимаю, доктор, почему Вы меня не выпустите. Они ведь и Вам угрожают?».
Пациент заболел в 1983 году. В течение своей болезни прошел этапы паранойяльного бреда преследования, параноидного синдрома с вербальными слуховыми псевдогаллюцинациями. Постепенно его изначальная система стала менее собранной, однако черты ее остались – он считал себя уникальным (инопланетянином), говорил об этом благодушно, утверждал, не скрывая, что на «его планете у него скрыты несметные богатства». Высказывал идеи воздействия со стороны преследователей (они лезли мне в голову), редко испытывал обманы восприятия в форме обрывистых фраз. Также он сохранил склонность к бредовому толкованию событий, исходя из своей системы: когда у него случился инфаркт миокарда, он связывал его с воздействием преследователей, что это «они компьютером мне сделали инфаркт». Однако системы доказательств того, что он являлся инопланетянином, он не приводил, для него это было неоспоримым фактом. При паранойяльном же синдроме пациенты могут быть весьма подробны в защите своих идей.
С точки зрения прогноза заболевания у Л. его делать практически невозможно, так как это был первый эпизод. У многих пациентов он может быть и последним. Важную роль занимала необходимость продолжения приема назначенной терапии. Современные антипсихотические препараты способствуют не только купированию приступов, контролированию их наступлений и влиянию на социальную сферу пациентов, но также препятствуют развитию негативной симптоматики. Именно эмоционально-волевой дефект: снижение мотивации, замкнутость, безынициативность, охлаждение отношений с близкими в наибольшей степени ухудшает качество жизни пациентов и их изоляцию от общества. В то же время именно поддержка других людей, вовлечение в простую, нормальную жизнь дает таким пациентам порой гораздо больше, чем сейчас могут дать лекарства. Известны методы, основывающиеся на социальном вовлечении: совместная жизнь со здоровыми людьми, выполнение простейших бытовых задач (стирка, приготовление пищи, уборка), совместный просмотр фильмов и т. д., которые приводят к более продолжительным ремиссиям, даже в тяжелых клинических случаях. Не терять социальную поддержку, семейные отношения и работу, – вот то, что им действительно нужно.