Они могут наполнять их ненужной детализацией, нарушая процессы выделения главного и второстепенного (такое встречается при органическом расстройстве личности). Могут пропускать отдельные звенья цепочки рассуждений или введение доказательств, основывающихся на косвенных, скрытых признаках (такие особенности мышления характерны для шизофрении). Или внешне ненарушенное мышление может быть наполнено иррациональными убеждениями, искажающими реальность (иррациональные верования могут лежать в основе развития невротических состояний). И при работе с психическими особенностями врачу-психиатру приходится отвечать для себя на вопрос – что он перед собой наблюдает? Проявление бреда или своеобразный образ мышления? Иррациональность зачастую является важной частью культурного пространства, суеверия демонстрируют качественное своеобразие семьи, субкультуры или даже целого народа. Даже в XXI веке мы склонны переходить на другую сторону дороги, если ее перебежала черная кошка, стучим по дереву или связываем упавшую ложку с приходом гостей. До сих пор существуют практика обращения к экстрасенсам, боязнь наложения порчи и борьба с призраками. Особенность работы психиатра с точки зрения феноменологии в том, чтобы принять мировоззрение пациента, не осуждая его, но разграничивая культуральное влияние и болезненные изменения. В таком контексте даже самая, на первый взгляд, иррациональная идея не будет расцениваться, как бредовая. Бред – это ложное умозаключение, не поддающееся разубеждению и не свойственное данной культуральной среде. Несмотря на всю бездоказательность с точки зрения научных методов познания, а зачастую и здравого смысла, невзирая на стойкость этих верований, психиатр не имеет права называть бредом боязнь порчи, или черной кошки, или старухи с пустым ведром сами по себе. Так же как и вера детей в Деда Мороза, культивируемая в нашем обществе, не будет считаться проявлением психического расстройства, ведь она является неотъемлемой частью наших традиций.
Но что же тогда считать бредом и как его распознать? Здесь психиатру-диагносту придется столкнуться с несколькими задачами. Во-первых, изучить структуру идеи, те внутренние связи, которые подразумеваются в ходе рассуждений человека, есть ли там внутренние рассогласования, пропуск важных звеньев цепочки рассуждений или необычная логика. Во-вторых, понять, насколько эти идеи и их последствия связаны друг с другом. И в-третьих, оценить возможность их критичной переоценки. Так, на вопрос о том, почему стоит опасаться, если черная кошка перешла дорогу, можно услышать ответ: «мне говорили с детства, что черная кошка предвещает неудачу, если я пойду другим путем, который кошка не перебегала, я смогу избежать неудачи». Основа иррациональности данной идеи находится в убеждении о связи между событием – кошкой – и неудачей. Ведь существенных доказательств этой связи нет, кроме одного – мнения других людей, которое закладывается с детства, воспитывается и сохраняется. Можно и дальше рассуждать о том, насколько достоверна эта идея, и рассуждения будут уводить все дальше в необходимые условия, по которым ей можно было бы доверять. Например, доказать существование универсального закона, что субъективно неблагоприятное стечение вероятностей – невезение – способно подавать сигналы из своего вероятного будущего в прошлое в форме знака – черной кошки – и только ее. Однако для изучения верований нашего исследуемого это не нужно. Достаточно понимания, что оно базируется на простых закономерностях – дети склонны доверять взрослым, люди склонны доверять мнению большинства. И то и другое является проявлением нормальной работы психики, во многом обусловленной нашим биолого-социальным происхождением. Ребенок доверяет взрослым, поскольку они являются его проводниками в изучении окружающего мира. Конформизм важен для обеспечения взаимодействия в социуме. И с этой точки зрения само следование этому иррациональному убеждению о черной кошке нельзя признать рассогласованным или выходящим за рамки нормального функционирования человеческой психики. И действия, которые идут вслед за этим – выбор другого маршрута в попытке избежать неудачи – последовательны и вытекают из этого убеждения. И их можно считать логичными.
Вот иной пример. Пациент утверждает, что за ним следят. Этот вывод он сделал исходя из того, что мимо его дома проехали восемь красных машин. На вопрос, считал ли он другие машины, он отвечает – «нет». Была ли это одна и та же машина? Он отвечает – «разные». Почему именно красные машины связаны с возможностью слежки? Он отвечает: «потому что их было целых восемь». Доказать существование слежки с помощью красных машин возможно, если получится увязать в закономерность, например, что следящие за ним люди выбирают только красные машины. Однако пациенту этого не нужно. Мы можем предположить, что его разум избирательно вычленил красные автомобили (возможно, в силу яркости окраски) и запомнил только их. На основании этого было выведено, что встречи с красными машинами стали чаще. И каждый последующий проезд лишь вносил степень убеждения в этом правиле. Избирательное запоминание и избирательное внимание – это нормальное психологическое явление. Мы обращаем внимание и в последующем запоминаем то, что кажется актуально важным, вызывающим эмоциональные реакции или ожидаемым. Это работает и в случае с пациентом. Та же избирательность. Но его разум был направлен на поиск возможных признаков слежки. И тогда важный вопрос, который задаст психиатр: «Почему за Вами могут следить?». Ответы могут быть разными: «я обладаю уникальной силой, я перешел дорогу не тем людям, я важен для специальных служб и прочее». Мы не будем оценивать здесь каждый из них, отметим только, что именно эти убеждения являются основой для формирования идеи «за мной следят», а доказательством будут машины. Хотя случается и обратная система. Пациент может избирать необычные с его точки зрения явления – например, повышение частоты встреч с красными автомобилями – это будет создавать и укреплять в нем чувство необычайности происходящего. И затем уже вторично он будет пытаться объяснить себе это своей уникальностью и преследованием за нее. Здесь психиатр был бы склонен к толкованию идей как бредовых.
На протяжении книги мы будем еще не раз сталкиваться с тем же извечным вопросом, норма или патология, в разных аспектах. В первой истории мы столкнулись с взаимодействием нарушения мышления – паранойяльным бредом – и реальными, хоть и отчасти нелепыми, фактами. Руководствуясь интерпретацией ситуации с позиции поиска психопатологических симптомов, врач-психиатр мог бы пойти по пути гипердиагностики и включить факты из истории в часть проявлений болезни пациента. А если бы заболевания не было вообще? Для разрешения такой ситуации могут быть полезны несколько принципов, которым стараются следовать в психиатрии:
1. Принцип понимания – диагност использует свою психику как инструмент для изучения личности пациента, его образа мыслей и чувств. Вместо объяснения врач старается взглянуть на мир глазами пациента и уже из этого делать вывод о болезненности или нормальности переживаний.
2. Принцип воздержания от преждевременного суждения – прежде, чем переходить к постановке диагноза, как итогового вывода, врач использует принцип понимания пациента.
3. Принцип беспристрастности – искусство врача-психиатра кроется в возможности максимально абстрагироваться от личного и передать точнее то, что исходит от пациента.
4. Принцип «презумпции психической нормальности» – никто не может быть признан психически больным до того, как будет поставлен диагноз заболевания, и никто не обязан доказывать его отсутствие у себя.
Глава 2
Инструменты
Зачастую психическое расстройство затрагивает большую часть жизни пациента: меняется привычный для него образ жизни, отношения с людьми, особенно близкими, взгляды на мир и его ценностные ориентиры. Но мне всегда казалось правильным уметь разграничивать болезнь и личность человека. Ведь, несмотря на наличие заболевания, остается прежним самое дорогое и важное для человека. И с пониманием этого возможно провести грань между болезненным искажением действительности и реальностью. Это позволяет дать пациенту инструменты для совладания с болезнью. Так же как спортсмен, потерявший конечность, принимает это и движется дальше, становясь паралимпийским чемпионом, так и пациенты могут принимать особенности их психической жизни и принимать осознанное решение, как с этим жить дальше.
«Я вспомнил пациента Л. в это утро после звонка его жены в отделение. Мы расстались с ними в хороших отношениях, и поэтому жена иногда звонила мне, советовалась по лечению и обращению к другим специалистам. Впервые он поступил к нам в отделение ровно год назад. Помнится, его привели поникшего и растерянного, озирающегося по сторонам и ни на чем не задерживающего взгляд. Это был высокого, почти метр девяносто роста, мужчина с короткой стрижкой и гипсовой повязкой на левом предплечье. Он не буйствовал, не вырывался, как это нередко бывает с первичными пациентами. Наоборот, придя в отделение, он сел на кровать, положил голову на руки и погрузился в свои мысли, словно чего-то ожидая.