подобными ситуациями, к сожалению нередко встречающимися, можно привести высказывание Бенджамина Спока, который, благодаря своей книге «The common sense book of baby and child», стал в прошлых десятилетиях самым популярным педиатром мира.
«Воспоминание о беспрестанных замечаниях в прошлом может привести мать (или отца) в патологическое состояние. С каким удовольствием ведут они принципиальные бои с ненавистным противником! Большое несчастье, когда воспитание ребенка служит предлогом для „холодной войны“. Вот почему я позволяю себе дать совет всем, которым доставляет удовольствие мучить дедушек и бабушек, начистоту поговорить со своей собственной совестью: может тогда они поймут всю несправедливость своих поступков».
Далее, в связи с бабушками, которые ошибаются ввиду чрезмерного авторитета, этот же автор пишет: «Авторитетная бабушка, которая всегда навязывала свою волю дочери, не может воздержаться от диктаторства, даже если эта дочь уже сама мать. Этой молодой матери будет весьма трудно видеть вещи в их надлежащем свете. Иногда она избегает советов, не осмеливаясь высказывать свое собственное мнение, иногда принимая их, она повинуется, а при отказе чувствует себя виноватой. Как она сможет добиться независимости? Конечно, это весьма неприятно, но в конечном счете она добьется своего, действуя постепенно и с терпением. Такая мать должна зарубить себе на носу, что она мать ребенка, которая и должна заниматься его воспитанием.
Лучше всего будет, если молодая мать выучится понемногу не избегать советов бабушки и не будет бояться ее слушать, чтобы не показать малейшей слабости. Вместо того, чтобы заливаться слезами от злости, лучше заставить себя спокойно наставать на своем. Мы полностью допускаем, что она имеет все причины сердиться, но эти обузданные нервы являются верным знаком того, что она весьма долгое время подчинялась из боязни не сердить бабушку. Авторитетная бабушка почувствует малейший признак робости и не преминет воспользоваться ею в свою пользу. Почему молодая мать не может противоречить своей матери, если делу уже зашло так далеко? По существу, не было необходимости, доходить до ссор — и не более одного или двух раз. Лучше всего спокойно, убежденным тоном ответить до того, как рассердиться: „Это врач посоветовал мне кормить ребенка таким образом“ или „видите ли, я предпочитаю не одевать его слишком тепло“, или „важнее всего, чтобы ребенок долго не плакал“. Спокойствие и уверенность в себе являются радикальными средствами для того, чтобы убедить бабушку, что ее дочь смеет иметь свои суждения…».[39]
Недоношенный новорожденный ребенок
447. Определение. Согласно последним концепциям, недоношенный ребенок — это тот, который родился живым до нормального истечения беременности, то есть до срока в 37 недель, начиная с первого дня последней менструации. Это определение трудно применить, если менструальный цикл у женщины протекает нерегулярно или если у нее были кровотечения в начале беременности. С другой стороны, трудно получить точную информацию у матерей с недостаточно высоким культурным уровнем.
Все это послужило основанием пользоваться значительно более удобным определением, при котором во внимание принимается только критерий веса тела ребенка. Считается недоношенным ребенок, который весит при рождении 2500 г или меньше, независимо от продолжительности беременности; таким образом в это определение включаются страдающие гипотрофией дети, то есть те, которые родились после 37 недель беременности, но с весом тела меньше 2500 г. Наоборот, из этого определения исключаются новорожденные дети, родившиеся до срока с весом больше 2500 главным образом, у матерей, страдающих диабетом. Однако новорожденные с наличием гипотрофии все же представляют значительный контингент (1/4–1/3 согласно статистике профессора А. Минковского из Парижа) в общем числе новорожденных с весом меньше 2500 г.
В связи с весом тела при рождении различают следующие категории недоношенных детей:
— недоношенные I степени — с весом тела при рождении от 2500 до 2000 г;
— недоношенные II степени — с весом тела 2000–1500 г;
— недоношенные III степени — с весом тела 1500–1000 г;
— недоношенные IV степени — с весом тела меньше 1000 г.
Первое определение является более объективным, так как вид и поведение новорожденных в срок, но с малым весом тела, резко отличается от этих показателей у недоношенных детей.
При оценке недоношенности врач-педиатр пользуется и другими параметрами зрелости плода: длина тела, окружность черепа, особенности кожных покровов и черепных костей (роднички, швы), наличие точек окостенения, волосы, ушные раковины, складки на стопах, степень развития наружных половых органов, нервная система (тонус, рефлексы), некоторые количественные определения крови и т. д.
Степень зрелости новорожденного ребенка зависит от продолжительности беременности и от функциональных качеств детского места.
448. Средняя частота недоношенности составляет приблизительно 10% от всего числа родов. Цифры являются различными и вследствие того, что между гипотрофией и недоношенностью не всегда проводится черта. Наименьшие показатели были отмечены в городе Хельсинки (3%), а также в некоторых городах Китайской Народной Республики, где была осуществлена огромная работа по предупреждению случаев беременности с повышенным риском. В городе Бостоне — США — недоношенность была равна 9%, во Франции — 10%, а в Индии — 27%. В Румынии, в бухарестской больнице «Полизу» за период 1970–1977 годов родилось 6,48% недоношенных детей.
449. Причины, которые обусловливают или благоприятствуют преждевременным родам, многочисленны и они с трудом выявляются. Обычно они не одиночны, а сочетанные, и в большинстве случаев повторяются: имеются матери, которые рождают только недоношенных детей.
На основании педагогических критериев эти причины могут быть классифицированы следующим образом:
а) Социально-экономические причины: несоблюдение общих гигиенических правил беременности; отсутствие связи с врачом-акушером во время беременности; недостаточное питание беременной женщины (отсутствие молока, молочных продуктов, недостаточность мяса, свежих фруктов и овощей), курение, культурная отсталость, незаконное сожительство и т. д.
б) Медицинские причины со стороны матери: конституциональность (малый рост, детская матка, генетическая предрасположенность к преждевременным родам), возраст матери (матери моложе 18 лет и старше 35 лет рождают детей с малым весом); небольшой промежуток между двумя последовательными родами (меньше двух лет); психический шок; физические травмы; заболевания, предшествовавшие родам (сердечные, почечные, эндокринные, заболевания крови, застаревшие инфекции); заболевания во время беременности (инфекции, интоксикации, системные заболевания) и т. д.
в) Медицинские причины, зависящие от плода или от детского места: беременность двойней, врожденные аномалии плода, больная плацента.
Зная эти причины, мать, семья, учреждение, в котором работает беременная женщина, должны вместе с врачом и средними медицинскими кадрами (акушерка, патронажная сестра) объединить свои усилия для предупреждения преждевременных родов.
450. Анатомические и функциональные особенности недоношенного ребенка. У недоношенного ребенка голова больше — пропорционально туловищу — по сравнению с родившимся в срок ребенком, а окружность черепа превосходит окружность грудной клетки больше, чем на три сантиметра. Кости черепной коробки разделены широкими швами, а роднички имеют увеличенные размеры. Лицо небольшое,