Инсулиновый КФ определяется как число ммоль/л, на которое должна снизиться глюкоза крови через 2–4 часа после еды, причем независимо от принятых углеводов.
Полагаю, что определение КФ сложновато, поэтому поясню на примере. Допустим, до еды уровень глюкозы крови 10 ммоль/л. Он высоковат и его нужно снизить, независимо от того, как на этот уровень повлияет предстоящий прием углеводов. Допустим, инъекция болюса до еды должна снизить этот повышенный уровень на 4 ммоль/л, то есть до 6 ммоль/л. Так вот КФ и определяет дозу болюса, которая необходима для снижения глюкозы крови на 4 ммоль/л.
Так как КФ определяет, насколько снижение глюкозы крови зависит от дозы инсулина, то он фактически определяет вашу чувствительность к болюсу инсулина. Чем вы более чувствительны, тем снижение глюкозы крови на введение инсулина будет больше. Отсюда КФ еще называют «фактор чувствительности к инсулину».
КФ вычисляется по «правилу 100», по которому число 100 делится на суточную дозу инсулина.
Например, если суточная доза инсулина составляет 50 ед., то КФ = 100/50 = 2 ммоль/л.
Это означает, 1 единица болюса инсулина снижает глюкозу крови на 2 ммоль/л.
В нашем примере нужно было снизить глюкозу крови на 4 ммоль/л. Тогда с учетом КФ доза болюса на снижение составляет 4/2 = 2 ед.
Если при этом на прием углеводов (ХЕ) нужно ввести 4 ед. инсулина и, кроме того, снизить глюкозу крови на
4 ммоль/л, тогда перед едой вводится 4 ед. + 2 ед. = 6 ед. болюса.
8.4. Расчет дозы болюса инсулина перед едой
Итак, подведем итог по расчету дозы болюса инсулина перед едой. Полагаю, принцип понятен:
1. Рассчитывается доза болюса в зависимости от предстоящего приема ХЕ.
2. Рассчитывается доза болюса в зависимости от уровня глюкозы крови перед едой.
3. Суммируются дозы инсулина, рассчитанные в пп. 1 и 2 и полученная доза болюса вводится.
Но можно указанный поэтапный расчет свести к одной формуле, вывод которой представлен в книге для врачей (Древаль A.B. Сахарный диабет. Фармакологический справочник. М.; ЭКСМО, 2012). Назовем эту формулу «Формула Древаля», чтобы не путать с другими типами расчетов:
Доза болюса = (СДИ/100)×(2×СХЕ+ГД – ГП), где СДИ – суточная доза инсулина;
СХЕ – суммарное число ХЕ в предстоящем приеме пищи;
ГД – глюкоза крови до еды;
ГП – желательный уровень глюкозы крови через 2–4 часа после еды.
Пример 3.
• Суточная доза инсулина 40 ед.
• В предстоящем приеме пищи 2 ХЕ.
• Глюкоза крови до еды 10 ммоль/л.
• Желательный уровень глюкозы крови через 2–4 часа после еды 7 ммоль/л.
Обычный расчет
I. Расчет болюса на прием 4 ХЕ
1. Правило 50
50/(40 ед./сут) = (1,25 ХЕ на 1 ед. инсулина).
2. Доза болюса на прием 2 ХЕ 2/1,25 = 1,6 ед.
II. Расчет болюса на снижение глюкозы крови перед едой (т. е. КФ)
1. Правило 100 (корректирующий коэффициент) 100/(40 ед./сут) = (2,5 ед. инсулина) на 1 ммоль/л снижения
2. Доза болюса на снижение глюкозы крови Необходимо снизить глюкозу на
(10 ммоль/л) – (7 ммоль/л) = 3 ммоль/л (3 ммоль/л)/(2,5) = 1,2 ед. на снижение глюкозы крови.
III. Доза бюлюса перед едой
(1,6 ед. на 2 ХЕ) + (1,2 ед. на снижение 4 ммоль/л) = 2,8 ~ 3 ед.
Расчет по формуле:
Доза бюлюса = (40/100) × (2×2+10-7) = 0,4 × 7= 2,8 «~ 3 ед.
Как видим, результаты полностью совпадают по обоим способам расчета, разве что расчет по формуле кажется менее обременительным.
Возникает вопрос, что делать, если в результате указанного стартового расчета дозы болюса оказывается, что она неадекватна (больше или меньше чем нужно)? Как было указано выше, можно проводить эксперименты со стандартным завтраком, обедом и ужином. Но при наличии предложенной формулы расчета можно пойти и другим путем.
Из формулы видно, что перед скобкой слагаемых в которую входят ХЕ и уровень глюкозы крови, КФ образовался числовой коэффициент (в нашем примере (40/100) = = 0,4). Его можно изменять, допустим, на 0,1 в ту или иную сторону, в зависимости от необходимости, чтобы найти наиболее подходящий для вас в любое время суток. Тогда стартовую «формулу Древаля» следует немного изменить на адаптируемую формулу Древаля:
Доза болюса = БК × (2 × СХЕ+ГД — ГП),
где БК – болюсный коэффициент, который вначале рассчитывается по «правилу 100», а затем меняется (адаптируется) для каждого приема пищи на 0,2 ед., пока вы не найдете эксприментально наилучшее значение БК для расчета болюса инсулина отдельно для завтрака, обеда и ужина.
Например, пусть доза болюса 4 ед., вычисленная в примере со стартовым БК=0,4 не вызвала достаточное снижение уровня глюкозы крови после еды. Увеличим тогда БК на 0,2. В результате расчета новая доза болюса в примере:
0,6 × 7 = 4,2 ~ 3 ед.
Если выбранный коэффициент 0,6 оказывается подходящим, например, для завтрака, тогда мы его закрепляем за завтраком. Далее проводим аналогичные эксперименты с обедом и ужином. То есть меняем только множитель перед скобками со слагаемыми, изменяя его на 0,2 после того, как получен первый коэффициент из соотношения суточной дозы инсулина, поделенной на 100. В нашем примере 40/100.
На моем сайте www.diabet.ru размещен виртуальный тренажер инсулинотерапии «АИДА» по адресу: http:// www.diabet.ru/aida2/index.htm. На нем можно потренироваться в расчете дозы инсулина в зависимости от гликемии и ХЕ, поскольку он позволяет увидеть изменение кривой глюкозы крови после изменения схемы инсулинотерапии.
8.5. Целевые значения глюкозы крови и подбор дозы инсулина
• Целью сахароснижающей терапии лечения является максимальное приближение глюкозы к нормальным показателям, с минимизацией риска развития гипогликемии.
• Изменение подобранной ранее дозы (определенным образом учитывающей ХЕ и гликемию перед едой) в сторону увеличения или уменьшения проводят только в случае, когда показатели гликемии выходят за целевые пределы в одно и то же время несколько дней подряд и не связаны с временным изменением физической активности, объема принимаемой пищи, неверно рассчитанной дозой инсулина.
• Изменение расчетной дозы составляет 1–2 ед. для короткого инсулина и до 4 ед. пролонгированного за один раз.
• В идеале коррекцию дозы ультракороткого/простого инсулина нужно проводить не чаще чем каждые 2–3 дня, а пролонгированного – 3–5 дней, пока не будут достигнуты желаемые результаты.
• Но в случае возникновения необъяснимой гипогликемии, особенно тяжелой, дозу соответствующего инсулина нужно изменить сразу же на следующий день.
Существует несколько способов достижения цели лечения. Один из методов заключается в следующем:
• Доза базального инсулина (вечернего в случае НПХ) изменяется до тех пор, пока она не приведет к целевым показателям глюкозы крови натощак и при этом не вызовет гипогликемии в 1–3 часа ночи.
• Адекватность дневной дозы базального инсулина определяется по уровню глюкозы крови, который наблюдается не менее чем через 4 часа после приема пищи и, соответственно, введения болюса инсулина.
• Болюсная доза инсулина подбирается по уровню глюкозы крови через 2 часа после еды и по уровню глюкозы крови до еды, а также с учетом ХЕ в предстоящем приеме пищи.
Принцип раздельной работы с ХЕ и дозой болюса на
снижение глюкозы крови до еды заключается в следующем:
• Как только достигаются целевые значения глюкозы крови после еды, можно уточнить значение соотношения между ХЕ и дозой инсулина для определенного приема пищи.
• Коррекцию болюса инсулина проводят до тех пор, пока не будут достигнуты целевые значения глюкозы крови после еды.
• Если показатели глюкозы крови постоянно находятся на высоком уровне после еды, то уменьшается КФ, и наоборот, когда глюкоза крови снижается, оказывается слишком низкой после еды, КФ повышается.
• Вообще говоря, раздельное регулирование болюсной дозы в зависимости от ХЕ и КФ только кажущееся, потому что какой бы показатель ни изменять, в конечном счете, он скажется только на одном значении – коэффициенте чувствительности к инсулину в указанной выше формуле. В связи с этим, вероятно, целесообразнее всего работать сразу с общей формулой, модифицируя только ее коэффициент перед слагаемыми, как это было описано выше.
Раздел 9. Инсулинотерапия при острых сопутствующих болезнях
Острые заболевания или обострение хронических – это стресс для организма, и в ответ на него вырабатываются соответствующие гормоны стресса, которые снижают чувствительность к инсулину. Снижение физической активности в этом состоянии, а также возможные нарушения питания (рвота, например) тоже изменяют потребность в инсулине. В этом случае нужно часто исследовать глюкозу крови и кетоновые тела в моче (каждые 1–4 часа или при каждом мочеиспускании). Если ранее не были даны рекомендации о лечении в таких обстоятельствах, то вы или ваша семья должны немедленно связаться с врачом. Рассмотрим режимы лечения в зависимости от способности принимать пищу.