• Доза болюса, вводимого перед едой, рассчитывается исходя из уровня глюкозы перед приемом пищи и количества ХЕ в предстоящей еде.
• Стартовая доза болюса может быть взята стандартной, в соотношении: 20 % от суточной перед завтраком, 20 % – перед обедом и 10 % – перед ужином. Но она потом должна быть откорректирована как обычно, в зависимости от глюкозы крови и ХЕ в еде.
• Интенсивная инсулинотерапии не нужна, если вы не готовы исследовать глюкозу крови перед каждой инъекцией болюса и каждый раз рассчитывать дозу болюса в зависимости от уровня глюкозы крови и ХЕ в еде. Тогда лучше перейти на менее обременительный традиционный режим инсулинотерапии.
На рис. 25 представлена схема лечения, когда НПХ-инсулин используется в качестве базиса. В этом случае вычисленную стартовую суточную дозу НПХ-инсулина разбивают пополам и вводят с интервалом 12 часов, утром и вечером. Уровень глюкозы крови натощак служит критерием адекватности дозы НПХ-инсулина. Если уровень глюкозы крови натощак повышен, то вечерняя доза НПХ-инсулина повышается. Так как исходя из принципа лечения «базис-болюс» доза НПХ-инсулина должна быть одинаковой утром и вечером, то, следовательно, нужно тут же, соответственно, повысить утреннюю дозу НПХ-инсулина до равной вечерней НПХ-инсулина.
Рис. 25. Схема интенсифицированной инсулинотерапии, когда ультракороткий/простой инсулин назначается перед каждым из основных приемов пищи, а пролонгированный НПХ-инсулин – два раза в день
На рис. 26 представлена схема лечения, когда базисом служит препарат длительного действия Лантус/Левемир. Преимущество такой схемы лечения заключается в ее простоте – отсутствие пика действия у длительных инсулинов упрощает расчет дозы болюса и облегчает подбор дозы базиса по тощаковому уровню глюкозы крови.
Рис. 26. Схема интенсифицированной инсулинотерапии, когда ультракороткий/простой инсулин назначают перед каждым из основных приемов пищи, а инсулин длительного действия – один раз в деньПример 2. Расчет стартовой схемы интенсифицированной инсулинотерапии для мужчины весом 70 кг, то есть из примера 1.
• Необходимую суточную дозу вычисляем по формуле исходя из того, что в сутки ему необходимо инсулина 0,6 ед. на 1 кг его веса: 0,6 х 70 = 42 ед/сут/кг.
• Половина дозы инсулина должна обеспечивать базальный режим, а вторая покрывать потребность инсулина на еду. Следовательно:
базальный инсулин (НПХ) – 21 ед./сут; инсулина на еду – 21 ед./сут.
• Половина дозы базального инсулина вводится утром, а вторая вечером. Следовательно, в базальном режиме (в расчете потеряна 1 ед. инсулина, но это допустимое округление):
НПХ-инсулин утром 10 ед.;
НПХ-инсулин вечером 10 ед.
• В стартовом расчете можно на каждый из основных приемов пищи отвести одну и ту же дозу инсулина на еду, те есть 21 ед. разделить на три равные части:
7 ед. на еду перед завтраком;
7 ед. на еду перед обедом;
7 ед. на еду перед ужином.
В этом пункте начинаются различия в расчетах «базис-болюс» по сравнению с традиционной инсулинотерапией, так как в режиме «базис-болюс» пролонгированный инсулин не предназначен для снижения глюкозы крови после еды!
В итоге получаем следующую схему инсулинотерапии «базис-болюс»:
• Перед завтраком 10 ед. НПХ-инсулина + 7 ед. болюса (короткий или ультракороткий).
• Перед обедом 7 ед. болюса.
• Перед ужином 7 ед. болюса.
• НПХ-инсулина 10 ед. вводится через 12 часов после утренней инъекции НПХ-инсулина.
• Если завтрак и ужин отстоят друг от друга на 12 часов, то болюс и НПХ-инсулины вводятся вечером в одно и то же время.
Если вышеуказанную схему перевести в четные дозы инсулина, то она может выглядеть так:
• перед завтраком 10 ед. НПХ-инсулина + 8 ед. болюса;
• перед обедом 6 ед. болюса;
• вечером 10 ед. НПХ-инсулина и 6 ед. болюса.
Доза базального инсулина считается оптимальной, если уровень глюкозы крови натощак находится в пределах 4–7 ммоль/л. При желании можно провести дополнительное тестирование адекватности дозы базального инсулина ненатощак, для чего рекомендуется:
– выбирать тот прием пищи, перед которым уровень гликемии находится в целевых пределах;
– отменить выбранный прием пищи и, соответственно, не назначать дозу короткого инсулина;
– с момента отмененного приема пищи и инсулина гликемия исследуется каждые 2–4 часа, вплоть до следующего приема пищи;
– если оказывается, что в выбранном интервале гликемия находится в целевых пределах, то базисная терапия подобрана хорошо не только в ночное время.
Доза болюса инсулина зависит от двух параметров
(подробнее см. ниже):
– необходимости коррекции глюкозы крови после приема пищи;
– коррекции уровня глюкозы крови до еды, если она находится за пределами целевых значений.
Раздел 8. Расчет дозы короткого/ ультракороткого инсулина (болюса)
8.1. Время инъекции инсулина перед едой
Простой инсулин вводят за 30–45 минут до еды, чтобы более-менее совпали пики концентрации подкожно введенного препарата инсулина и глюкозы крови после еды.
В случае использования ускоренно действующих аналогов человеческого инсулина (Хумалог, Апидра, Новорапид), инъекцию делают непосредственно перед едой. Если трудно прогнозировать объем принимаемых с едой углеводов (в случае тошноты, например), быстро действующие инсулины можно ввести и сразу же после еды. Но лучше всего для этого подходят ультракороткие инсулины, так как действуют быстрее простых коротких инсулинов.
8.2. Соотношение короткий инсулин/ углеводы в приеме пищи
Количество единиц болюсного инсулина, которое следует ввести при потреблении определенного количества углеводов с едой, рассчитывается достаточно легко, если известна суточная доза болюсного инсулина. Суточную дозау болюсного инсулина можно вычислить, по крайне мере, исходя из массы тела (см. выше).
Предлагается два метода расчета:
– если в граммах, то число 500 делят на суточную дозу инсулина. Например, если суточная доза короткого инсулина составляет 20 ед., тогда: 500/20 = 25 г.
• Отсюда делается заключение, что на каждые 25 г принятых с едой углеводов следует ввести 1 ед. инсулина.
• Если в предстоящей еде 75 г углеводов, то нужно ввести 3 ед. болюсного инсулина перед едой.
– Если нужно провести расчет в ХЕ, тогда 50 делят на суточную дозу инсулина. Например, если суточная доза короткого инсулина составляет 20 ед., тогда: 50/20 = 2,5 ХЕ.
• Отсюда делается заключение, что на каждые 2,5 ХЕ, принятых с едой, следует ввести 1 ед. инсулина.
• Если в предстоящей еде 5 ХЕ, то нужно ввести 2 ед. болюсного инсулина перед едой.
Это первый этап расчета соотношения углеводов в приеме пищи и дозы инсулина. На втором этапе необходимо его индивидуализировать, то есть выяснить, подходит ли вам теоретически вычисленное соотношение или его нужно откорректировать. Для этого нужно провести ряд небольших экспериментов со своим диабетом. Допустим, что у вас теоретический расчет, как в примере, – на 5 ХЕ необходимо вводить 2 ед. болюсного инсулина. Тогда эксперимент будет выглядеть так:
1. Приготовьте так называемый экспериментальный завтрак, например на 5 ХЕ, и введите, как рассчитано выше, 2 ед. болюсного инсулина перед этим завтраком.
2. Проверьте уровень глюкозы крови через 2 часа после стандартного завтрака.
3. Если уровень глюкозы крови через 2 часа после этого завтрака повысился более чем на 4 ммоль/л, тогда на следующий день экспериментальный завтрак следует уменьшить на 0,2–0,5 ХЕ (в нашем случае до 4,5–4,8 ХЕ) и ввести туже дозу болюсного инсулина (в нашем случае 2 ед).
4. Повторять этот эксперимент с завтраком до тех пор, пока не определите оптимальное для вас соотношение ХЕ и дозы болюсного инсулина.
5. Закончив с завтраком, переходите на эксперименты вначале с обедом, а затем и с ужином.
Обычно оказывается, что в утренние часы необходимо больше единиц инсулина на 1 ХЕ, чем вечером. Это связано с более низкой чувствительностью к инсулину организма человека в утренние часы. Указанный расчет можно провести в граммах, если это вам более удобно.
8.3. Соотношение короткий инсулин/ глюкоза крови до еды
В предыдущем пункте мы рассмотрели, как рассчитывается доза короткого инсулина перед едой в зависимости от содержания углеводов в предстоящей еде. Но, кроме этого, доза короткого инсулина, вводимого перед едой, зависит и от степени повышения глюкозы крови перед едой. Рассмотрим расчет дозы болюса и от этого показателя, который имеет даже специальное название – корректирующий фактор (КФ).
Инсулиновый КФ определяется как число ммоль/л, на которое должна снизиться глюкоза крови через 2–4 часа после еды, причем независимо от принятых углеводов.