Раздел 5. Лечение инсулином впервые выявленного сахарного диабета 1-го типа
Лечение в первые дни болезни
• Ближайшая цель лечения заключается в устранении выраженных нарушений обмена веществ путем введения инсулина и восполнения потери жидкости. Начальная доза инсулина составляет 0,5–0,75 ед/кг/сут, но в первые сутки может достигать 1 ед/кг/сут.
• Целевые значения глюкозы крови достигают медленно, в течение 1–2 недель.
• После устранения острых выраженных нарушений обмена веществ назначается инсулин в режиме «базис-болюс» – инъекции короткого инсулина перед основными приемами пищи (болюс), в зависимости от глюкозы крови перед едой и предполагаемым приемом углеводов, и пролонгированный инсулин (базис) 1–2 раза в день в зависимости от его продолжительности действия.
Временная ремиссия СД1, или «медовый период» диабета
Через несколько недель после установления диагноза СД1, когда устранены выраженные нарушения обмена
веществ, возможно улучшение деятельности остаточного числа бета-клеток до такой степени, что их функции оказывается достаточно для поддержания нормального уровня глюкозы крови даже без введения инсулина или, чаще, на фоне очень небольших доз инсулина. Это снижение потребности в инсулине сохраняется месяц или более и называется «медовым периодом» сахарного диабета, который наблюдается при возникновении СД1, чаще, чем у взрослых, в детском или подростковом возрасте. Хотя выраженные проявления «медового периода», когда потребность в инсулине снижается до 0,1–0,3 ед./кг/день, встречаются редко, определенная стабилизация болезни в первый год, сопровождаемая снижением потребности в инсулине до 0,2–0,5 ед./кг/день, – распространенное явление. Если в этот период не снизить своевременно дозу инсулина, то у больных могут развиваться тяжелые гипогликемические состояния.
Показано, что поддержание уровня глюкозы крови на близком к норме (обычно на «базис-болюс» режиме инсулинотерапии) может продлить «медовый период» сахарного диабета. При этом нежелательно назначать минимально возможную дозу инсулина или вообще отменять его, поскольку лечение сохраняет остаточную функцию бета-клеток, продлевая этот период стабильного течения сахарного диабета. Наоборот, должна быть подобрана максимально возможная доза инсулина, не вызывающая гипогликемии.
В международном исследовании TrialNet, в котором участвуют Европа, США, Канада и Австралия, одной из основных задач является сохранение бета-клеток (контролируемое по уровню С-пептида) с момента диагностирования СД1. В этом исследовании используют иммуно-супрессивные и иммуно-модулирующие препараты, а также интенсивную метаболическую терапию, которая поддерживает гликемию на близком к норме уровне. Информацию об этом исследовании можно получить на сайте www2.diabetestrial-net.org. Полагаю, что такого рода научные исследования важны еще и потому, что они удовлетворяют естественное желание заболевших СД1 найти способ избавиться от него в той или иной мере. Участвуя в таких научных программах, заболевшие СД1 в любом случае находятся под наблюдением высококвалифицированных диабетологов и, в конечном счете, получают наилучшее и научно обоснованное лечение, даже если вызвать или продлить ремиссию диабета не удается. В противном случае можно попасть под влияние «энтузиаста» излечения диабета, которых на сегодня немало на рынке немедицинских услуг, и кроме вреда для здоровья ничего не получить. Обычный прием такого рода «специалистов» – выдать «медовый период» СД1 за успех предлагаемого им лечения.
Раздел 6. Постоянное лечение СД1 инсулином
– Неизбежная дальнейшая потеря бета-клеток под действием аутоиммунного процесса приводит к завершению «медового периода» СД1, и потребность в инсулине постепенно в течение нескольких месяцев нарастает. В конечном счете у взрослых она составляет 0,5–1,0 ед./кг/сут.
– Успех инсулинотерапии определяет расчет дозы инсулина в зависимости от калорийности диеты, количества углеводов в ней, физической активности больного и уровня гликемии – так называемый гибкий режим лечения. Современная техническая обеспеченность инсулинотерапии (инсулиновые ручки, помпы, глюкометры) позволяет варьировать дозу инсулина в зависимости от режима питания, активности и гликемии.
– Если выбирается стабильный режим инсулинотерапии, тогда и режим жизни должен быть достаточно постоянным относительно диеты и физической активности.
– Выбор режима инсулинотерапии основывается на индивидуальных предпочтениях заболевшего диабетом и стиле жизни, включая возраст, стадию болезни, особенности питания и потенциальную обучаемость методу лечения.
– Должен быть предложен приемлемый и реалистичный план лечения и не навязываться лечебные схемы, которые заведомо не будут соблюдаться.
– Выбор режима зависит, прежде всего, от вас лично, и нужно, прежде всего, пытаться диабет подстроить под ваш стиль жизни, а не наоборот. Больному диабетом работающему удобнее, например, находиться на гибкой схеме лечения, позволяющей вводить короткий инсулин и исследовать гликемию перед введением в подходящее для него время, а не строго в определенный час дня.
– После подбора в стационаре начальной дозы инсулина ее коррекция в амбулаторных условиях реальной жизни доза инсулина должна быть уточнена в зависимости от показателей суточной гликемии. В период коррекции дозы инсулина гликемию нужно исследовать ежедневно перед приемами пищи, через 2 часа после еды и перед сном, а также периодически между 3 и 4 часами ночи (например, 1 раз в неделю).
Одна из проблем, с которой сталкивается каждый, у кого СД1, – это неожиданное повышение глюкозы крови, несмотря на максимально тщательное соблюдение всех рекомендаций по лечению инсулином. В связи с этим с самого начала лечения инсулином вам нужно обратить внимание на то, что инсулинотерапия диабета до сих пор остается несовершенной, и полной нормализации глюкозы крови современными средствами лечения, даже дозатором инсулина, пока достичь невозможно. Поэтому целью лечения практически не может быть нормализация глюкозы крови, а только максимально возможное приближение гликемии к нормальным показателям с минимальным риском развития гипогликемии. Таким образом, допустимые колебания глюкозы крови в течение суток составляют:
• перед едой 4–9 ммоль/л;
• через 2 часа после еды – до 11 ммоль/л;
• перед сном – 5-11 ммоль/л, даже если целевые значения гликемии (и, соответственно, А1с) максимально приближены к норме.
Определенная непредсказуемость результатов лечения определяется такими принципиально не учитываемыми следующими факторами:
• непостоянство всасывания инсулина из мест введения;
• различной степенью всасывания углеводов в зависимости от состава пищи;
• нестабильностью физической активности;
• эмоциональным фоном.
С другой стороны, при планировании беременности и во время беременности рекомендуется достигать более приближенных к норме показателей глюкозы цельной крови/глюкозы плазмы:
• натощак < 5,5/6,0 ммоль/л;
• через 1 час после еды < 8,0/8,5 ммоль/л;
• через 2 часа после еды < 6,5/7,0 ммоль/л.
Также вам следует обратить внимание на то, что при длительной и выраженной декомпенсации диабета, более полугода-года, быстрое и значительное снижение гликемии может существенно ухудшить состояние вашего здоровья (прогрессирование поражения сетчатки глаз, в частности). В этом случае достижение необходимых целевых значений гликемии должно происходить медленно, в течение полугода, а до того цели лечения должны быть индивидуализированы и корректироваться, например, 1 раз в три месяца в зависимости от достигнутого уровня HbAlc. Так, если исходно уровень А1с составляет у вас 12 %, то его снижение не должно превышать 2 % каждые 3 месяца. Следовательно, в данном случае первым целевым значением А1с, который можно достичь через 3 месяца аккуратного лечения, будет уровень 10 %, а не идеальный 6,5–7%. И целевое конечное значение А1с 7 % может быть достигнуто не ранее чем через полгода от начала тщательного контроля гликемии. Особенно опасно не соблюдать принцип постепенного достижения целевых значений гликемии, если у вас выраженная стадия диабетической ретинопатии (так называемая пролиферативная). Она может прогрессировать при агрессивной тактике снижения длительно повышенного уровня глюкозы крови, например, при достижении близких к норме значений глюкозы крови за время госпитализации (18–20 дней).
Раздел 7. Схемы инсулинотерапии
7.1. Основные принципы
Как было указано выше, лечение инсулином СД1 состоит из двух основных компонентов – базисного и болюсного, причем в следующих соотношениях:
• Обычно 50–60 % суточной дозы составляет болюсная доза или, как ее еще называют, прандиальная («на еду»).