4
В общем виде контроль за произвольными движениями включает два параллельных процесса —управление необходимыми для достижения цели движениями и торможение избыточной и ненужной двигательной активности. Кроме этого, ни одно нормальное произвольное движение не возможно без постоянной «подстройки» за счет механизмов обратной связи и так называемой «связи вперед», т. е. механизмов предсказания движения.
5
Т. е. в движении участвуют не только те группы мышц, которые необходимы для достижения его цели, но и мышцы, активность которых должна была бы тормозиться ингибиторным контролем за движением.
6
Чтобы научиться захватывать мяч среднего размера или крупную игрушку, нужны действия обеих рук. При этом адекватное развитие движений одной руки происходит только совместно с другой. В случае гемипареза «здоровая рука» вначале не получает необходимого для адекватного развития движений двигательного и сенсорного опыта, а в дальнейшем вынуждена компенсировать недостаточную двигательную активность паретичной руки.
7
Ингибирование и фасилитация —основа нейрофизиологических или ней-роразвивающих подходов к помощи детям с церебральными параличами.
8
В оригинале используется термин «vigilanz», этот термин идентичен английскому «arousal», который означает общий уровень активации сознания. У нашей центральной нервной системы в каждый момент времени есть определенный уровень готовности к ответу на внешние или внутренние раздражители, некий общий уровень готовности к действию. В отечественной литературе иногда используется термин «вигильность», иногда «активация», для простоты можно использовать слово «бдительность».
9
В концепции Бобат, которую кратко излагает автор, существуют три базовых принципа терапевтического воздействия. Это ингибиция —торможение патологических движений, положений тела и рефлексов, которые препятствуют развитию нормальных движений; фасилитация —усиление правильных (нормальных) движений и положений тела; стимуляция с помощью тактильных и кинестетических стимулов, необходимых для «ощущения» ребенком правильных движений и положений в пространстве.
10
В этом разделе речь идет о возникновении у детей с двигательными нарушениями так называемых вторичных осложнений —контрактур, деформаций, пролежней, остеопороза и других. Эти осложнения возникают по мере роста ребенка, и часто у детей с тяжелыми и множественными нарушениями мы не можем полностью предотвратить их появление или остановить прогрессирование.
11
Если ребенок не может использовать в повседневной жизни то, чего мы добились в ходе терапии, то его активность может снизиться. В приведенном примере ребенок сам еще не может удержать голову, но уже «осознает» важность ее симметричного положения. Поэтому наша задача—не допустить снижения самостоятельной активности ребенка, поддержать ее (пусть пока еще минимальную) с помощью оборудования или каких-то приспособлений.
12
Имеются в виду движения, специально организованные, спланированные или «просчитанные» так, чтобы ребенок мог с каждым разом расширять свой двигательный опыт, оставаясь при этом «в рамках» правильных поз и движений.
13
Имеется в виду разделение положений тела в зависимости от участия в их поддержании выпрямительных реакций, реакций равновесия и работы, совершаемой телом ребенка против действия силы тяжести. Так, «низкие» исходные положения —это, например, поза «лежа на животе» или «на спине», а «высокие» —это поза сидя и стоя.
14
Приемы ручного обращения – это любые виды прикосновения к телу ребенка с терапевтической целью. В нейроразвивающих подходах к терапии разработано множество приемов, позволяющих с помощью прикосновения, давления, перемещения веса и т. п. вызывать у ребенка возникновение правильных поз и движений.
15
Т. е. положения тела, не допускающие возникновения патологических движений и поз.
16
Кроме движений сгибания, разгибания и ротации в плечевых суставах, сам плечевой сустав, как часть плечевого комплекса, может совершать движения относительно вертикальной оси, которые заметны в боковой проекции. Смещение вперед (вентрально) называется протракцией, назад (дорзально) – ретракцией. По мере физиологического развития ребенка положение плечевых суставов меняется, но у детей с церебральным параличом обычно плечи фиксированы в положении ретракции или протракции, при этом произвольная смена положений плечевых суставов значительно ограничена.
17
Сшивать платок не очень удобно, – в получившиеся отверстия руки ребенка просовываются с трудом. Правильнее к (1) и (3) пришить пуговицы, а в (2) и (4) проделать петли, – тогда платок можно будет застегивать, уже надев его на ребенка.
18
Для детей со спастическими формами церебрального паралича характерно усиление патологических двигательных реакций в ответ на попытку силой согнуть их тело или ноги. В этом случае одеяло позволяет мягко распределить усилие на большую поверхность тела ребенка, и эти реакции не возникают.
19
Можно использовать кусок толстого плотного поролона, продающегося в строительном магазине. Если не удается найти мат нужной толщины, склейте несколько кусков более тонкого поролона и вырежьте в них углубление.
20
Это деревянный высокий стул, часто называемый также «стул-трап», состоит из деревянной рамы, в специальные прорези которой вставляются сиденье и подставка для ног. Поскольку прорезей много, высота сиденья и подставки меняются в достаточно широких границах.
Стул Tripp-Trapp описан в книге Н.Финни «Ребенок с церебральным параличом» (М., «Теревинф», 2005, с. 274).
21
Скоба крепится к бортикам сиденья; положение таза фиксируется с помощью скобы (она «цепляется» за ости таза), ее направление чуть вниз обеспечивает прижатие таза и его легкий наклон вперед, а кроме этого, ребенок «привязан» нежестко и может чуть-чуть изменять позу.
22
Мягкое давление на нижнюю треть грудины – один из известных приемов, позволяющий уменьшить спастическое переразгибание туловища и ног и, соответственно, добиться небольшого сгибания.
23
Фиксатор состоит из центральной «Х»-образной части и ремней с застежками на концах этой центральной части. Когда ребенок сидит в кресле или коляске, то центральная часть расположена на его грудине, а концы с помощью ремней оттянуты вверх к надплечьям (верхние) и вниз и в сторону к стыку бортов и сиденья кресла. Существуют модели с двумя механическими пряжками только на нижних концах фиксатора и с четырьмя такими пряжками на всех концах.
24
Это кресло «вылеплено» по форме тела ребенка, а вертикальный рельеф (встроенный абдуктор и ограничители для тела) позволяют достичь симметричной позы и правильно распределить вес ребенка.
25
Имеется в виду, что нельзя просто откинуть спинку назад, если сиденье установлено горизонтально, – у ребенка при этом центр тяжести смещается назад, и он начинает соскальзывать вперед. Автор описывает систему, позволяющую, сохраняя прямой угол между сиденьем и спинкой, опрокинуть все сиденье назад. При этом вес туловища и сила трения туловища о спинку уравновешиваются весом и силой трения ног, и соскальзывание не происходит.
26
Причина активации выпрямительного спазма – в смещении назад центра тяжести ребенка. Такая же реакция наблюдается и у людей безо всяких двигательных нарушений. В этом можно убедиться, проделав эксперимент с собственным телом: как только спинка сиденья откидывается назад, ноги сразу выпрямляются. Так сидящий человек пытается сохранить свою позу.
27
Сертификат систем безопасности автомобиля.
28
Расширенная задняя часть ограничителя давит на тазобедренный сустав и направляет бедро в сторону отведения («мягкая» стабилизация таза и бедер и биомеханическая стимуляция отведения в тазобедренных суставах).
29
Вспомним (см. с. 186), что у правильно сшитого фиксатора ремни больше «заходят» на центральную часть и, таким образом, давление на тело распределяется более равномерно.
30
Идея устройства в том, что пульсирующее наполнение подушечек воздухом по специальной схеме обеспечивает такую тактильную, проприоцептив-ную и вибрационную стимуляцию, что механизмы поддержания позы и обратная связь от положения тела и движения значительно усиливаются. Это создает иной сенсорный базис для движения и поддержания положения тела.