Рис 83.
Рис.83 демонстрирует возможность небольшой регулировки кресла для автомобиля. В этот момент слишком большая глубина сиденья выравнивается с помощью механизма регулировки так, чтобы ребенку не приходилось сидеть с вытянутыми ногами.
В принципе, во всех креслах ребенок должен быть пристегнут с учетом индивидуальных особенностей, а сверху пристегивается ремень, обеспечивающий фиксацию самого кресла в трех точках. Пристегивание в кресле задумано как корригирующее вспомогательное приспособление, а не как аналог ремня безопасности.
Вспомогательные средства для облегчения движения
Осознанный опыт движения
Каждый ребенок хочет самостоятельно познавать окружающий мир; это происходит, когда он поворачивает голову, переворачивается, ползает и т. д. Такие понятия, как «сверху», «рядом», «близко», «далеко», не известны ему с самого рождения, а постигаются путем приобретения двигательного опыта. Поэтому самостоятельное движение вперед (продвижение) ребенка с церебральным параличом – очень важное терапевтическое действие.
Задача физической терапии
Необходимо способствовать самостоятельному движению ребенка вперед, продуманно уменьшая ту часть движений, которая явно обусловлена патологическими образцами. Перечислим образцы таких патологических поз и движений:
– «W»–поза (ягодицы сидящего ребенка опущены на пол между разведенными голенями, при этом бедра ротированы вовнутрь);
– «кроличий прыжок» (ребенок ползет вперед, скачком передвигая обе ноги вслед за руками).
Такие патологические двигательные образцы могут повлечь за собой контрактуры и деформации.
ПРИМЕР. Ребенок с церебральным параличом обычно сидит в «W»-позе, что усиливает тенденцию к приведению бедер; кроме того, ребенок еще сильнее сгибает туловище.
В этом положении есть угроза формирования вывиха бедра. К тому же оно вызывает изменение мышечного напряжения и сокращение мышц, что в свою очередь приводит к контрактурам в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Мышцы, потерявшие способность растягиваться из-за развития контрактур, – причина неправильного положения в суставах, что может приводить к значительным нарушениям походки и неправильной осанке.
Кроме опасности развития контрактур, патологические образцы движения ограничивают двигательный опыт ребенка, делают его неполноценным, фрагментарным. Иногда крайняя ограниченность двигательного репертуара бывает вызвана тоническими реакциями. Гипокинезия или ограниченный репертуар движений становится для ребенка нормой. Чем дольше ребенок пребывает в таком состоянии, тем сильнее он будет опасаться других, недоступных ему движений.
Цель нейрофизиологической терапии – изменение ограниченного двигательного поведения ребенка. Чем сильнее развит ребенок, тем свободнее он умеет управлять собой. Развитое восприятие движений делает возможным согласование уже приобретенного опыта. Под этим подразумевается возможность спонтанного изменения движений[33] . Ясно, что при этом приобретаются не только двигательные навыки: движения для ребенка – также средство выражения эмоций. Изучая то, как происходит управление движениями своего тела, ребенок познает свои эмоциональные и когнитивные возможности. Тело – это не только то, чем можно шевелить, дотрагиваться до чего-нибудь; с помощью тела мы еще и ощущаем себя.
У некоторых детей с церебральным параличом отсутствует способность настраиваться на движения. Это дети, которые очень легко приходят в раздраженное состояние – так называемые «дети с повышенной возбудимостью». Они очень тяжело переносят изменение положения тела (поначалу могут и совсем не переносить этого).
К этой группе также относятся дети с тяжелым множественными нарушениями. Этим детям наряду со стимуляцией осознания собственного тела зачастую нужна также помощь для поддержки его организации.
Организация тела поддерживается во времени и пространстве ритмической стимуляцией. Постоянно повторяющаяся стимуляция может повысить общий уровень возбуждения и готовность ребенка к ответу (см. с. 39). Ребенок «просыпается», сосредотачивается на себе и организует свое тело. Он концентрирует свои способности самостоятельно воспринимать («Информация была интересной»), оказывать влияние на окружающий мир, проявлять активность («За это я могу взяться») или принять предложенное взаимодействие («Я хочу так еще раз»). Ребенок вступает в интерактивное общение!
Вспомогательные приспособления, перечисленные ниже, дают возможность самостоятельно двигаться и даже передвигаться детям с тяжелыми и множественными нарушениями, несмотря на их значительные ограничения.
Камера на деревянном основании
Описание
Камера на деревянном основании – это тренажер, похожий на большую автомобильную камеру, к которой снизу прикреплено деревянное основание (дно).
Действие
Когда дети лежат на спине в такой камере, их тело принимает хороший симметричный наклон. Мягкий материал дает возможность перераспределить вес. Дети могут, встав перед камерой на колени, тренировать опору на руки или на колени и в такой приподнятой позиции играть (например, с водой). Такая камера – замечательный тренажер и для двигательного, и для общего развития ребенка.
Целевые группы
1) Дети с тяжелым множественными нарушениями; они лучше переносят мягкое, упругое место пребывания, чем твердое, и охотнее позволяют себя туда помещать.
2) Дети, у которых имеются проблемы с опорой на руки, например, дети с атетозом.
3) Дети, которые умеют удерживать равновесие в положении сидя, но еще неуверенно чувствуют себя в этой позе. Например, ребенок со спастической диплегией, сидя в камере, сможет сидеть прямо и использовать руки для игры, если мы ограничим его стремление держаться руками за ноги.
Пример использования. Мальчик с тяжелым тетрапарезом и контрактурами в локтевых суставах (рис.84) лежит в поставленной под углом камере на основании. Мать может двигать его руки и кисти или массировать их и имеет возможность находиться в хорошем контакте с ребенком один на один.
Ноги ребенка лежат на скамье, а ноги матери находятся по бокам от его туловища и направлены вдоль оси его тела. Если ребенок выражает недовольство, необходимы паузы; также можно варьировать движения, например, потопать ногами по камере, ритмично или, наоборот, неритмично покачать ребенка.
Рис. 84
Такое периодическое изменение активности делает возможным длительное взаимодействие в этом положении, при котором матери не нужно часто поднимать ребенка и изменять его положение. Для мальчика это является лечением контрактуры и пребыванием рядом с матерью, тренировкой разнообразия двигательной активности и приятным времяпрепровождением!
Неплотно надутый мяч для лечебной гимнастики (фитбол)
Описание
Нужно неплотно надуть мяч для лечебной гимнастики (фитбол) диаметром 1,20 м. В образовавшееся углубление-выемку ребенка можно сажать или класть.
Действие
Наклоненное положение в неплотно надутом мяче, а также движения, которые выполняются из удобного положения, облегчают состояние ребенка и ослабляют напряжение его тела.
Целевые группы
1) Детям, склонным к выпрямительным спазмам, нравится лежать в выемке мяча; в ней они могут расслабиться.
2) Детей, которые неохотно позволяют дотрагиваться до себя (чувствительные к тактильным раздражителям), в мяче можно даже перемещать, – телесный контакт при этом совсем незначительный.
Пример использования. Мальчик не может расслабиться, лежа на спине. Выраженный асимметричный шейный тонический рефлекс «тянет» его в асимметрическое положение (рис.85.1). Находясь в согнутом положении в углублении неплотно надутого мяча, ребенок может по-другому осознать свое тело, особенно туловище (рис. 85.2).
Рис. 85.1 и 85.2
Опыт, относящийся к телу
Когда ребенок находится в таком положении, у него спадает напряжение. Мальчик познает через собственное тело (и через свои движения) разницу между состоянием напряжения и расслаблением и таким образом может развить другое чувство – ощущение веса своего тела и действия силы тяжести.
Мягкие границы мяча и подвижное основание, которым по сути является такой мяч, облегчают ребенку движения. Так осуществляется еще и стимуляция вестибулярного аппарата.
Подвижность мяча допускает плавные, гармоничные движения – таким образом вы даете ребенку двигательный опыт, противоположный тому, который он получает в патологических позах и при патологических движениях.