прилагать усилия к тому, чтобы проработать запланированный объём материала, так как на каждый модуль отводится определённое количество времени.
Опыт показывает, что начинающим терапевтам трудно справиться с заданным объёмом учебного материала. Они склонны уделять слишком много времени и внимания начальному этапу модуля, в результате чего остаётся очень мало времени для проработки остального материала, который может быть более важным. С другой стороны, фактическая важность материала для отдельных клиентов или групп будет зависеть от их опыта и поведенческой компетентности. Поэтому лучшая стратегия для начинающих терапевтов — произвольно разделить каждый модуль на секции по количеству недель и постараться охватить максимальный объём учебного материала в рамках каждой секции. Полученный опыт позволит терапевтам скорректировать распределение времени и материала перед проведением следующего тренингового курса. Обучая будущих диалектико–поведенческих терапевтов, я рекомендую вначале придерживаться той последовательности подачи учебных материалов, которая предлагается в данном руководстве. После первых “испытаний” можно модифицировать содержание учебных материалов и последовательность их подачи в зависимости от конкретных условий.
Одна из задач тренинга навыков заключается в том, чтобы дать членам группы информацию о конкретных копинг–стратегиях. Вторая задача, не менее важная, — выявить эффективные правила и копинг–стратегии, выработанные членами группы в реальных жизненных ситуациях. Тренинг навыков следует проводить таким образом, чтобы каждая дискуссия способствовала обогащению учебного материала. Следует поощрять членов группы к ведению конспектов, а также дополнению раздаточных материалов за счёт своих идей и идей других членов группы. Когда на сеансе обсуждается особенно эффективная стратегия, всем (в том числе ведущим) следует сделать соответствующие записи в соответствующих раздаточных материалах. Затем новая стратегия вносится в план домашней отработки навыков — наравне с “официальными” стратегиями, представленными ведущими.
Перед первым использованием предложенной ниже схемы терапевт должен внимательно её изучить, отмечая ключевые моменты. Я попыталась облегчить эту задачу, выделяя основные темы жирным шрифтом. Предлагаемую в этой главе схему можно использовать для проведения первого сеанса каждого модуля, при обсуждении общего обоснования тренинга навыков. Схемы подачи материалов по четырём основным группам навыков приводятся в главах 7—10.
Сеанс 1: ориентирование на тренинг навыков
Цель первого сеанса при групповом тренинге навыков — познакомить членов группы друг с другом и с ведущими; сориентировать клиентов на структурные аспекты терапии (например, формат, правила, расписание), а также теоретический подход ведущих к ПРЛ и задачам тренинга. Такой сеанс повторяется в начале каждого восьминедельного модуля. Однако последующие ориентирующие сеансы могут быть более сжатыми, если в начале модуля группа не пополняется новыми членами. Если в группу приходят новые клиенты, их ориентированием должны заняться старые члены группы, насколько это возможно. В любом случае, если ориентирование завершается до конца сеанса, ведущим следует переходить к материалу второго сеанса (основные навыки психической вовлеченности).
Информация, получаемая клиентами на первом сеансе, — например, о формате, расписании, оплате, правилах тренинга (в частности, относительно телефонных звонков) и т. п. — меняется в зависимости от конкретных терапевтических условий. Поэтому содержание некоторых тем, представленных в общей схеме этого сеанса, можно менять. (Если терапевт занимается индивидуальным тренингом навыков, информация большей частью останется неизменной. Однако структурные аспекты претерпят значительные изменения, поскольку многие из них касаются отношений между отдельными членами группы, а также членами группы и ведущими.)
I. Обсудите форму о согласии клиента. Удостоверьтесь, что клиенты подписали формы о своём согласии на проведение терапии. Заполните соответствующие исследовательские или диагностические формы.
II. Попросите каждого участника представиться и кратко рассказать о том, почему он здесь (и как долго участвует в тренинге, если клиент проходит повторный курс). Представьтесь сами, расскажите о себе и объясните, почему вы ведёте тренинг навыков.
III. Объясните общие задачи.
А. Терапия/тренинг навыков для клиентов.
Б. Заработок, другие задачи терапевтов.
В. Профессиональное обучение терапевтов (в случае необходимости).
Г. Научно–исследовательская деятельность (в случае необходимости).
1. Обсудите цели тренинга навыков (“Раздаточный материал. Общие положения 1. Цели тренинга навыков”).
А. Общие цели тренинга навыков: осваивать и совершенствовать навыки для изменения поведенческих и эмоциональных паттернов, а также паттернов мышления, которые связаны с причиняющими боль и страдания жизненными проблемами.
Б. Конкретные цели: обсудите связь между пограничными характеристиками и отдельными модулями тренинга навыков. (Этот вопрос рассматривается в главе 5 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности и в главе 1 данного руководства). Установите обратную связь с клиентами: члены группы должны рассказать, какие поведенческие паттерны им свойственны, а какие нет.
1. Хаотические межличностные отношения: обсудите с клиентами интенсивные, нестабильные отношения; трудности поддержания отношений; панику, тревогу и страх, связанные с разрывом отношений; неистовые попытки избежать участи брошенного человека.
Тренинг межличностной эффективности предназначен для решения проблем именно этой сферы. Клиенты учатся разрешать конфликтные ситуации, удовлетворять свои потребности и желания, отвечать отказом на нежелательные просьбы и предложения. Тренинг межличностной эффективности сосредоточен на таком стиле поведения, который позволяет не только выполнить упомянутые выше задачи, но также сохранить самоуважение и уважение и/или расположение других людей. Таким образом, тренинг межличностной эффективности не распространяется на все аспекты взаимоотношений.
2. Лабильный аффект, настроение, эмоции: обсудите крайнюю эмоциональную восприимчивость, перепады настроения, чрезвычайные эмоциональные реакции; хроническую депрессию; проблемы с выражением гнева (чрезмерный или недостаточный контроль).
Тренинг эмоциональной регуляции предназначен для усиления контроля над эмоциями — даже если нельзя достичь полного эмоционального контроля. Объясните: “В определённой степени мы такие, какие есть, эмоциональность — одна из составляющих нашей личности. Однако мы можем добиться большего контроля над своими эмоциями; возможно, можем научиться модулировать некоторые эмоции и стать более уравновешенными”.
3. Импульсивность: поговорите о проблемах с алкоголем, наркотиками, о переедании, расточительности, беспорядочных половых связях, превышении скорости дорожного движения и т. п. Кроме того, обсудите темы парасуицидального поведения (определение парасуицидального поведения даётся в главе 1 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности) и суицидальных угроз.
Тренинг перенесения дистресса должен научить клиентов переносить эмоциональную боль и страдания. Обсудите взаимосвязь между неспособностью переносить дистресс и импульсивным поведением (которое зачастую служит регулятором дистресса).
4. Когнитивная дисрегуляции, неопределённость собственного “Я”: обсудите проблемы с ощущением или идентификацией собственного “Я”; всеобъемлющее чувство пустоты; трудности сохранения собственных чувств, мнений, решений в обществе других людей. Также поговорите о кратких, непсихотических когнитивных расстройствах (деперсонализация, диссоциация, бред).
Тренинг психической вовлечённости предназначен для того, чтобы погружаться в свой внутренний мир для обретения своего “Я”, а также наблюдать за собой.
В. Установите обратную связь.
IV. Обсудите формат тренинга навыков.
А. Опишите очерёдность и продолжительность модулей.
Б. Опишите структуру сеанса (половина сеанса — обсуждение домашней отработки навыков, вторая половина — обучение новому материалу).
В. Объясните, что ни время, ни формат тренинга не позволяют