При отсутствии фибринолизина схема несколько изменяется.
Таблица 4. Схема внутривенной инфузионной терапии больных с отморожениями конечностей (без фибринолизина) Время введения (в течение суток), ч Лекарственные средства Доза 2.00 и 14.00 0,125–0,25% раствор новокаина 100 мл 1% раствор димедрола 2 мл 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл 2% раствор папаверина (или но-шпы) 2 мл 4.00 и 16.00 5–10% раствор глюкозы 400 мл Инсулин 8–16 ЕД Гепарин 10–15 тыс. ЕД 10.00 и 22.00 Реополиглюкин (реоглюман) 400 мл Трентал 5 мл Гепарин 10–15 тыс. ЕД 1% раствор никотиновой кислоты 1 мл 5% раствор витамина В6 1 мл
Поскольку лечение может начинаться в любое время суток, нужно лишь соблюдать приведенные временные интервалы. Общий объем вводимых жидкостей – 2200 мл. Одновременно внутрь назначается ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3 раза в день. Отсутствующие препараты заменяются аналогичными или близкими по действию.
Продолжительность инфузионной терапии зависит от течения местного процесса, но обычно не превышает 4–5 дней. Фибринолизин применяется только в первые 2–3 суток. Гепарин вводят еще 1–2 суток после прекращения введения фибринолизина. Антикоагулянтная терапия прекращается либо снижением дозы гепарина в течение 2–3 суток, либо переходом за сутки до ее прекращения на антикоагулянты непрямого действия (пелентан 0,3 г 3 раза в день с постепенным снижением дозы до поддерживающей, под контролем протромбинового индекса).
Проводя инфузионно-антикоагулянтную терапию при поражениях крупных сегментов конечностей, необходимо помнить, что в случае их тотальной гибели в конце первой – начале второй недели возникает необходимость в некрэктомии. К этому времени доза антикоагулянтов должна гарантировать величину ПТИ не менее 40–50%.
После прекращения инфузионной терапии продолжают прием сосудорасширяющих и дезагрегационных препаратов, средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал, аспирин, компламин) в течение 1–1,5 месяца.
Инфузионно-антикоагулянтная терапия назначается всем пострадавшим, поступающим в первые сутки после травмы, когда имеются подозрения на отморожения 3–4-й степени. На фоне проводимого лечения существенно меняется течение местного процесса. Через несколько часов на пораженных сегментах конечностей формируются обширные пузыри, заполненные геморрагической жидкостью; часто при нарушении целостности пузырей повязки пропитываются кровянистым отделяемым. Пузыри локализуются как на тыльной, так нередко и на ладонной или подошвенной поверхности. Эти явления не должны расцениваться как осложнение антикоагулянтной терапии или ухудшение в течении местного процесса. Если содержимое пузырей серозное, то следует считать, что имеет место отморожение 2-й степени, и продолжать инфузионную терапию не имеет смысла.
При проведении антикоагулянтной терапии необходим контроль за состоянием системы гемостаза. Перед очередным введением гепарина один-два раза в сутки определяют время свертывания крови – оно не должно быть удлинено более чем в два-три раза. Не следует снижать уровень фибриногена менее 1 г/л, а протромбиновый индекс ниже 40%. Эти показатели определяют ежедневно.
Антикоагулянтная терапия противопоказана страдающим язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, геморрагическими диатезами, осложненными кровотечениями, геморроем, при сочетании отморожений с механическими травмами, при которых возможно развитие кровотечений. На фоне антикоагулянтной терапии противопоказано выполнение некротомии. При противопоказаниях к применению антикоагулянтов указанное выше лечение может проводиться без применения гепарина и фибринолизина. В этом случае сроки начала и продолжительность лечения аналогичны, но эффективность ниже.
Принципиальное значение имеет срок начала терапии. Распространенные омертвения тканей удавалось предупредить у 88% больных, которым инфузионно-антикоагулянтную терапию начинали в дореактивном или в первые 12 ч реактивного периода.
В тех случаях, когда лечение было начато в течение от 13 до 24 ч после травмы, не всегда удавалось предупредить развитие тотального некроза. Эффективность такого^ечения в указанные сроки дает основание выделять в течении реактивного периода его раннюю фазу, ограниченную первыми сутками после прекращения действия холода, которая может быть названа ранним реактивным периодом.
Больным, поступающим на лечение на вторые сутки реактивного периода, назначают сосудорасширяющие препараты, дезагреганты, средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, ацетилсалициловая кислота, компламин) и общеукрепляющую терапию.
При отморожениях крупных сегментов конечностей 4-й степени показана дезинтоксикационная терапия, инфузии белковых препаратов и в редких случаях – крови до выполнения некрэктомии. Как правило, применяются антибиотики широкого спектра действия, обезболивающие средства. Всем пострадавшим вводится столбнячный анатоксин.
Местное воздействие в дореактивном и раннем реактивном периодах сводится к обработке пораженных сегментов конечностей спиртом или слабым раствором йода и наложению асептических ватно-марлевых повязок. В ранние сроки после травмы пузыри, если целостность их не нарушена, не вскрываются, так как при отморожениях 2-й степени под ними быстрее наступает эпителизация раневой поверхности и перевязки бывают менее болезненными. При установленном отморожении 3–4-й степени (3–7-е сутки после травмы) пузыри удаляются. Эта манипуляция нужна и при нагноении содержимого пузырей. Если отморожение 4-й степени протекает без образования пузырей, то эпидермис удаляется для ускорения высыхания погибших тканей.
Для местного лечения отморожений специфических медикаментозных средств нет. При отморожениях 1–2-й степени предпочтительны мазевые повязки до полной эпителизации участков поражения.
Местное лечение при отморожениях 3-й степени, как правило, консервативное, площадь образующихся глубоких ран невелика (1–3 см:) и они заживают рубцеванием. В фазе отторжения некротических тканей и очищения ран применяются растворы антисептиков, ферментные препараты. После образования гранулирующих ран накладывают масляно-бальзамические повязки.
При поражении 4-й степени главная задача местного лечения – перевести влажный некроз в сухой, чтобы предупредить развитие местных инфекционных осложнений. Используют два метода лечения: повязочный и бесповязочный. При первом способе местно применяют растворы антисептиков (фурацилин, борная кислота, спирт с фурацилином и т. п.), при втором – высушиванию тканей способствует помещение конечностей в абактериальные изоляторы. Мумификация пальцев в таких условиях наступает за 3–5 суток, а при лечении под повязкой – за 2–3 недели. Высушиванию погибших тканей и улучшению кровообращения в зоне обратимых дегенеративных изменений способствует применение поля УВЧ, УФО.
При поражении крупных сегментов конечностей 4-й степени без хирургической обработки достичь мумификации, как правило, не удается, либо этот процесс затягивается и сопровождается тяжелыми общими нарушениями, либо создается угроза местных гнойных осложнений и сепсиса.
Оперативное лечение отморожений
Классификация оперативных вмешательств при отморожениях:
1. Первичная обработка отморожений (удаление пузырей, обработка мокнущих участков и т. п.).
2. Некротомия (разрезы мягких тканей в пределах некроза, способствующие мумификации тканей):
• ранняя (до 7 сут);
• отсроченная (на 7–12 сут);
• поздняя (позднее 15-х сут);
• повторная.
3. Паллиативная (неполная) некрэктомия:
• ранняя (до 7 сут);
• отсроченная (на 7–15-е сутки);
• поздняя (позднее 15-х суток);
• повторная.
4. Радикальная некрэктомия (иссечение некроза в пределах жизнеспособных тканей, первичная ампутация и экзартикуляция – без зашивания раны, с наложением швов или пересадкой кожи):
• ранняя (до 7-х суток);
• отсроченная (на 7–15-е сутки)
• поздняя (позже 15-х суток);
• повторная.
5. Реконструктивно-пластические операции: реампутация, иссечение рубцов, пересадка кожи.
Хирургическая обработка отморожений предпринимается в целях предупреждения развития влажной гангрены или для перевода ее в сухую, чем предотвращаются или устраняются инфекционные осложнения. Оперативное вмешательство состоит из двух приемов: некротомии (рассечения) и некрэктомии (иссечения).