В специализированном госпитале, помимо дезинтоксикационных мероприятий, проводят местное лечение в основном по тем же правилам, что и при термических ожогах. Ввиду опасности позднего кровотечения необходимо особенно внимательно наблюдать за пораженными в течение 3–4 недель и всегда иметь наготове жгут. Здесь производят также некоторые ранние оперативные вмешательства: первичные ампутации при полном или почти полном разрушении конечностей, перевязку магистральных кровеносных сосудов на протяжении для профилактики аррозивного кровотечения. При оперативном лечении электроожогов используются сложные методы кожной пластики (лоскутами с осевым кровоснабжением, итальянской и других видов несвободной кожной пластики).
Глава 6. Поражения холодом
Частота отморожений по отношению к прочим видам травм колеблется в весьма широких пределах. Во время войн она может достигать 45% санитарных потерь. В мирное время отморожения несравненно более редки.
В регионах с умеренным климатом они составляют не более 1 % среди травм мирного времени. На Крайнем Севере они достигают 6–10%. Изредка наблюдаются массовые отморожения, что обычно связано с внезапным ухудшением погодных условий.
Социальная значимость Холодовой травмы определяется тем, что чаще всего страдает трудоспособная часть населения, и большинство пострадавших имеют не только продолжительную потерю трудо- и боеспособности, но часто и тяжелую инвалидность.
Инвалидность – исход глубоких отморожений у 15,2–62,4% пострадавших, поэтому знания Холодовой травмы необходимы каждому врачу.
Холод может оказывать на организм местное повреждающее действие, вызывая отморожения отдельных частей тела, и общее, которое приводит к общему переохлаждению (замерзанию). Как отморожения, так и общее переохлаждение могут развиваться и при отрицательной, и при слабоположительной температуре окружающей среды.
Отморожения
Отморожение – это повреждение тканей, вызванное воздействием низких температур. Поражающее действие низких температур усиливается под влиянием ряда способствующих развитию отморожений факторов, которые принято делить на следующие группы:
1. метеорологические факторы – повышенная влажность, ветер. Они увеличивают скорость теплоотдачи, ухудшают теплоизолирующие защитные свойства одежды и обуви.
2. Факторы, механически нарушающие кровоснабжение подвергающихся действию холода тканей. Чаще всего это обусловлено сдавлением нижних конечностей тесной обувью, лыжными креплениями и т. п. Изредка такое же влияние может оказать тесная одежда, вынужденное длительное пребывание в неудобной позе, отморожению кистей способствует продолжительное сжимание лыжных палок, рычагов управления и т. п.
3. Факторы, понижающие местную устойчивость тканей к действию низких температур (травмы, в том числе перенесенные ранее отморожения, заболевания, сопровождающиеся нарушением кровообращения и иннервации конечностей).
4. Факторы, снижающие общую резистентность, особенно ранения, сопровождающиеся массивной кровопотерей и шоком, физическая усталость, истощение, авитаминозы, недавно перенесенные инфекционные заболевания, алкоголизм, чрезмерное курение.
Эти факторы ухудшают кровоснабжение тканей, понижая их устойчивость к холоду.
При прочих равных условиях чем ниже температура и длительнее охлаждение, тем тяжелее отморожение.
Патогенез
Под действием холода прежде всего повышается тонус гладких мышц стенок кровеносных сосудов, что приводит к снижению кровотока вначале в капиллярах, затем в венулах и артериолах. Дальнейшее снижение температуры вызывает сгущение крови в сосудах охлажденной ткани, затем стаз с агрегацией форменных элементов. Эритроциты склеиваются в «монетныоылсолбики и закупоривают капилляры, наступает прогрессирующая окклюзия микроциркуляторной системы с образованием пристеночных или обтурирующих тромбов. При температуре +8…+12°С прекращается диссоциация оксигемоглобина, и кровь не отдает тканям кислород.
В то же время обменные процессы в клетках продолжаются, хотя и на сниженном уровне. Наступающее кислородное голодание клеток, перенасыщенных продуктами их метаболизма, может привести к их гибели.
Результат непосредственного действия холода на клетки – кратковременное повышение обмена веществ, сопровождающееся расходованием источников теплопродукции (в частности гликогена), которое затем сменяется снижением интенсивности биохимических процессов. В клетках охлажденных тканей исчезает гликоген, снижается активность окислительно-восстановительных ферментов, резко активизируется свободнорадикальное перекисное окисление липидов, что приводит к нарушению структуры и функции биологических мембран.
После согревания тканей быстрое восстановление обменных процессов (через несколько часов) при длительно сохраняющейся дистонии сосудов (до нескольких суток) вызывает циркуляторную гипоксию с развитием дистрофических, некротических и вторичных воспалительных изменений.
Развитие отека тканей при отморожениях связано главным образом с повышением проницаемости сосудистой стенки, а также гидрофильности тканей, обусловленной нарушением кислотно-щелочного равновесия.
Еще одну теорию патогенеза связывают также с прямым повреждающим действием низких температур на ткани и образованием льда сначала в межклеточной жидкости, а затем и внутри клеток. По мере оледенения воды в клетках резко возрастает концентрация электролитов, развивается так называемый осмотический шок. Происходит сдвиг pH в кислую сторону, наступает дегидратация. Эти нарушения приводят к гибели клеток. Возможно и чисто механическое повреждение внутриклеточных структур образующимися кристаллами льда.
Имеющаяся в клетках и межклеточных капиллярных пространствах вода содержит значительное количество растворенных в ней солей и находящихся в коллоидном состоянии белков. Поэтому для оледенения тканей необходимо, чтобы их температура снизилась примерно от -5 до -10°С. Такой уровень тканевой гипотермии теоретически достижим лишь при редких контактных отморожениях, а также при воздействии воздуха, имеющего температуру около -40°С и ниже. Однако и в этих случаях возможность оледенения тканей на значительную глубину сомнительная, так как теплопроводность кожи и подкожной клетчатки низка и, являясь плохим проводником тепла, предохраняет глубжележащие ткани от оледенения.
Классификация отморожений
В зависимости от условий и механизма развития морфологических изменений, клинической картины и течения различают четыре формы местных поражений холодом:
1. от действия холодного воздуха (сухого мороза);
2. траншейная стопа (при длительном периодическом охлаждении во влажной среде);
3. иммерсионная стопа (при погружении в холодную воду);
4. контактные отморожения (от контакта с охлажденными до низкой температуры (- 40°С и ниже) предметами.
Отморожения от действия холодного воздуха преобладают в зимнее время при маневренных боевых операциях сухопутных войск, в мирное время это почти единственная форма Холодовой травмы. Такие отморожения наиболее изучены и применительно к ним создана классификация этого вида травмы по глубине поражения тканей, а также система лечебных мероприятий.
Как правило, поражаются дистальные отделы конечностей. Поражение проксимальных отделов конечностей, особенно нескольких, обычно сопровождается развитием несовместимой с жизнью общей гипотермией. Отморожения на лице обычно локализуются лишь на выступающих его отделах (нос, уши, подбородок) и, как правило, бывают легкими. Возможно развитие отморожений надколенников, изредка встречаются отморожения половых органов, туловища, ягодиц.
Различают два периода отморожений от действия холодного воздуха: «скрытый», или дореактивный, когда ткани находятся в состоянии гипотермии, и реактивный, начинающийся после их согревания.
Тяжесть отморожения и его исход зависят в основном от глубины поражения тканей. Этот признак положен в основу классификации, предложенной еще перед Великой Отечественной войной С. С. Гирголавом и Т. Я. Арьевым.
Различают четыре степени тяжести отморожений.
Отморожения 1-й степени характеризуются расстройствами кровообращения и иннервации без некроза тканей. Характерна обратимость развившихся нарушений, которые имеют чисто функциональный характер и ликвидируются через 3–7 дней.
Отморожения 2-й степени характеризуются некрозом эпидермиса (до базального слоя), который отслаивается выпотевающей из капилляров жидкостью, образуя пузыри. Неповрежденные ростковые слои эпидермиса – источник эпителизации, после которой не остается рубцов.