• поздняя (позднее 15-х сут);
• повторная.
3. Паллиативная (неполная) некрэктомия:
• ранняя (до 7 сут);
• отсроченная (на 7–15-е сутки);
• поздняя (позднее 15-х суток);
• повторная.
4. Радикальная некрэктомия (иссечение некроза в пределах жизнеспособных тканей, первичная ампутация и экзартикуляция – без зашивания раны, с наложением швов или пересадкой кожи):
• ранняя (до 7-х суток);
• отсроченная (на 7–15-е сутки)
• поздняя (позже 15-х суток);
• повторная.
5. Реконструктивно-пластические операции: реампутация, иссечение рубцов, пересадка кожи.
Хирургическая обработка отморожений предпринимается в целях предупреждения развития влажной гангрены или для перевода ее в сухую, чем предотвращаются или устраняются инфекционные осложнения. Оперативное вмешательство состоит из двух приемов: некротомии (рассечения) и некрэктомии (иссечения).
Хирургическая обработка проводится в пределах омертвевших тканей. Некротомические разрезы проводятся без обезболивания в пределах лишь мертвых тканей, т. е. отступив примерно на 1 см дистальнее предполагаемой границы омертвения. Длина разрезов до 12–15 см и более, количество их до 6–8. Критерий правильности некротомии – безболезненность при ее проведении и отсутствие кровотечения. Операция заканчивается наложением влажно-высыхающей повязки или последующим лечением открытым способом. Срок некротомии – в пределах от нескольких дней до 2 недель, а некрэктомии – от 1,5 до 3 недель после Холодовой травмы, иногда и позже. Особенность некрэктомии состоит в том, что иссечение осуществляется в пределах мертвых тканей, и операция, как правило, производится без обезболивания. Смысл некрэктомии в создании условий для формирования струпа и приближается срок окончательной ампутации.
Наиболее радикальный вариант хирургической обработки – ранние операции при отморожении, проводимые по вторичным показаниям (сепсис и т. п.).
Первичные ампутации – оперативные вмешательства, имеющие целью иссечь омертвевшие ткани в ранние сроки, до появления отчетливой линии демаркации их в пределах предполагаемых здоровых тканей. Первичные ампутации выполняются при угрожающих жизни осложнениях, нарастании явлений интоксикации. Срок первичных ампутаций – в пределах от нескольких дней до 2 недель после травмы.
Ампутация, реампутация и экзартикуляция – оперативные вмешательства в пределах жизнеспособных тканей, при которых преследуется цель иссечь омертвевшие сегменты конечностей и восстановить кожный покров. Операции проводятся пбсле отчетливого выявления линии демаркации, начиная, как правило, с третьей недели после Холодовой травмы.
Тангенциальная некрэктомия (остеонекрэктомия) – оперативное вмешательство, имеющее целью полное иссечение омертвевших тканей, в том числе и костной, по плоскости. Показания и сроки такие же, как при ампутациях.
Оперативное восстановление кожного покрова – дополнительное или самостоятельное оперативное вмешательство, имеющее целью восстановить утраченный при отморожении и не восстановленный в результате перечисленных оперативных вмешательств кожный покров. Это достигается различными способами кожной пластики – местными тканями, лоскутами на питающей ножке, свободной пересадкой кожи. Сроки оперативного восстановления кожного покрова определяются предшествующим оперативным вмешательством или временем самостоятельного отторжения омертвевших тканей. Однако в отдельных случаях оперативное восстановление кожного покрова может быть осуществлено сразу после ампутации (тангенциальной некрэктомии). Наиболее целесообразный срок оперативного восстановления кожного покрова при отморожении в большинстве наблюдений – 1,5 месяца после Холодовой травмы, а иногда и позже.
Реконструктивно-восстановительные операции – оперативные вмешательства, имеющие целью устранить изъяны после предыдущих операций или же повысить функциональные способности культи. Срок их исчисляется месяцами, а иногда и годами после отморожения.
Этапное лечение отморожений
Первая и доврачебная помощь. Наложить теплоизолирующие повязки, согреть пострадавшего всеми доступными средствами (укутывание, горячее питье и т. п.), срочно эвакуировать в лечебное учреждение.
Первая врачебная помощь в медицинском пункте при поступлении в течение 1–2 ч после прекращения действия холода. Выполнить проводниковую или футлярную блокаду на пораженных конечностях, ввести анальгетики, внутривенно или внутриартериально ввести спазмолитики (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота, компламин и др.), антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и т. п.), 10 тыс. ЕД гепарина (с учетом противопоказаний), внутрь – 0,25 аспирина. Провести согревание конечностей в теплой воде или общее согревание в теплой ванне в течение 40–60 мин с легким массажем конечностей. После согревания конечностей пораженные места обработать спиртом или слабым раствором йода, наложить ватномарлевые повязки, начать внутривенную инфузионную терапию (400 мл реополиглюкина) и срочно эвакуировать пострадавшего в отдельный медицинский батальон (ОМедБ) или госпиталь.
При поступлении пострадавшего с наложенными теплоизолирующими повязками спустя 2–3 ч и более после прекращения действия холода повязки не снимать, проводить аналогичное общее лечение. Использовать теплоизолирующие повязки в тех случаях, когда по условиям оказания первой врачебной помощи согревание в теплой воде невозможно.
В медицинском пункте пораженные участки обрабатываются спиртом или слабым раствором йода, накладываются утепляющие ватномарлевые повязки. Начинается такая же терапия, как и при поступлении в дореактивном периоде.
В ОмедБ или госпитале при поступлении в дореактивном периоде и ранние сроки реактивного периода первая помощь оказывается по такому же методу. Начинается инфузионная терапия в полном объеме при малейшем подозрении на наличие глубоких отморожений.
В поздние сроки реактивного периода (начиная со вторых суток) по возможности оценивается глубина поражения, отмороженные участки обрабатываются спиртом или слабым раствором йода, проводится их туалет (удаляются висящие обрывки эпидермиса или покрышки пузырей в случае нагноения их содержимого). В зависимости от степени отморожения и времени, прошедшего после травмы, накладываются повязки (сухие – при сохранившихся пузырях или сомнительном диагнозе, мазевые – при явном отморожении 1–2-й степени с удаленной покрышкой пузырей, влажно-высыхающие – при явном отморожении 3–4-й степени).
Пострадавших с отморожениями 1-й степени лечат в медицинском пункте части. Назначают дезагреганты (аспирин, трентал), спазмолитики (папаверин, но-шпа, никотиновая кислота, компламин), УВЧ на участки поражения (не сочетать с мазевыми повязками). Находящиеся на амбулаторном лечении должны быть освобождены от выполнения служебных обязанностей, связанных с пребыванием на морозе, при отморожении пальцев кистей освобождают и от работ, требующих тонких движений.
При отморожениях 2-й степени (при незначительных поражениях) лечение может осуществляться в условиях медицинского пункта или ОмедБ (госпитале). Лечение в основном не отличается от такового при отморожениях 1-й степени. Эпитализация раневой поверхности завершается за 10–14 сут, однако после этого еще длительно (до месяца) сохраняются тугоподвижность суставов пальцев, болезненность конечностей, повышенная чувствительность кожи ко всем видам раздражителей, что требует продолжения лечения. Это необходимо учитывать при определении срока возвращения в строй.
Отморожения 3-й степени требуют длительного, как правило, стационарного лечения. Для местного лечения используются влажновысыхающие и мазевые повязки (в зависимости от фазы местного процесса), УВЧ, УФО. Рубцевание ран может затягиваться в отдельных случаях до полутора – двух месяцев. Зарубцевавшиеся участки нестойки к механическим нагрузкам, могут изъязвляться. Изредка требуется оперативное восстановление кожного покрова (на подошвенной поверхности, в области надколенников). Общее лечение сводится к назначению обезболивающих, сосудорасширяющих, дезагрегационных, общеукрепляющих средств. С учетом всех этих обстоятельств лечение отморожений 3-й степени должно осуществляться в ОмедБ или госпитале.
Общее охлаждение (замерзание)
Замерзание – это угнетение функций организма вплоть до полного их исчезновения, вызванное действием низких температур.
Человек, как и все теплокровные, обладает способностью сохранять постоянную температуру тела при значительных колебаниях внешней среды. В диапазоне 36,4–37,4°С выработалась определенная последовательность и взаимосвязь всех жизненных процессов. Увеличение или уменьшение температуры тела приводит к патологическому сдвигу сложных биологических коррелятивных взаимосвязей.