возбуждения в этих случаях, по-видимому, остаются незамеченными.
В картине типических тяжелых депрессий элементы моторного и интеллектуального торможения часто настолько выступают на первый план, что за ними не всегда легко видна аффективная депрессия: больные вялы, малоподвижны, почти не говорят, и только страдальческое выражение лица позволяет распознать наличность тяжелой тоскливости. Нередко более яркое впечатление производят те же больные, когда они начинают освобождаться от моторной связанности, так как тут они снова получают возможность проявлять во всей полноте свои аффективные переживания, – следствием этого является то, что вся картина их состояния делается значительно драматичнее. Это, между прочим, особенно рельефно проявляется учащением в этом периоде попыток к самоубийству, именно теперь легче завершающихся полным успехом.
Из атипичных депрессивных картин надо упомянуть о частом появлении в этих фазах различных навязчивых состояний, по своему характеру обыкновенно очень тягостных и мучительных, а также об аналогичных соответствующим маниакальным состояниям делириозных формах с нарушением сознания, расстройством ориентировки, растерянностью и спутанностью, обыкновенно сопровождающихся яркими и обильными, хотя большею частью и малосвязными, галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Необходимо подчеркнуть, однако, что картины последнего рода в рамках циркулярного психоза – явление нечастое и диагностически нелегко отграничиваемое от соответствующих шизофренических состояний. Появление в картине циркулярных фаз делириозных состояний объясняется различно: интенсивностью заболевания, наличностью в конституциональной основе заболевшего не только циклоидных компонентов (шизоидного, эпилептоидного и др.), наконец, включением в действие дополнительных, главным образом токсических (или аутоинтоксикация, или экзогенные яды) агентов. Все эти объяснения, надо сознаться, мало помогают пониманию сущности дела.
Укажем, наконец, еще и на то обстоятельство, что депрессивные состояния обыкновенно сопровождаются также и несомненными соматическими расстройствами, указывающими на нарушенный обмен веществ. Сюда относятся чрезвычайно частые у депрессивных больных запоры, отсутствие аппетита, сухость во рту, упорные невралгические боли и другие, преимущественно вегетативные расстройства. Из последних стоит отметить наблюдаемое при некоторых состояниях тяжелой тоскливости отсутствие слез. Соматические непорядки налицо и при маниакальных состояниях, но резче они выражены при депрессии. Ряд психиатров уже давно, а за последнее время и интернисты (Плетнев) указывают на то, что иногда вместо типичной депрессивной фазы развивается приступ какого-нибудь, связанного с расстройством обмена веществ, соматического заболевания.
Ряд авторов, прежде всего Крепелин, большое значение приписывает возможности соединения в одной картине состояний, обычно вместе не встречающихся, например интеллектуального возбуждения и тоскливого аффекта, или, наоборот, ступора и веселого настроения и т. д. Предложен целый ряд схем для наглядного изображения подобных сочетаний. Практически учение о подобного рода «смешанных» состояниях привело к чрезмерному расширению рамок циркулярного психоза, в которые стали втискивать формы, не имеющие ничего общего с циркулярными. Ряд психиатров – мы охотно присоединяемся к такому толкованию – считает допустимым говорить как о циркулярных фазах только о таких состояниях, в которых сосуществование элементов торможения и возбуждения «психологически понятно». Таково, например, сочетание тоски с двигательным возбуждением («человек не может найти себе место от тоски»), сочетание тоски с наплывом мыслей («мысли не дают покоя»), сочетание двигательного заторможения с наплывом мыслей (человек устал, не может двинуться с места, а мысли в голове безостановочно сменяют одна другую) и т. д. Напротив, трудно найти в обычной жизни аналогии таким состояниям, как сочетание двигательного возбуждения и хорошего настроения с отсутствием мыслей в голове (gedankenarm Manie) или сочетание двигательного и интеллектуального торможения с хорошим настроением (manischer Stupor). Эти последние понятия внутренне противоречивы (расщепление) и заставляют думать о возможности шизофрении. Нужно сказать, что учение о «смешанных» состояниях в пределах циркулярного психоза возникло в то время, когда в психиатрическом обиходе не было ни структурного анализа, ни многослойного диагноза, ни понятия о так называемых конституциональных или иных компонентах в картине психоза. В настоящее время нетипические картины, иногда встречающиеся в рамках циркулярного психоза, могут – мы об этом уже говорили – расцениваться и объясняться как сложное клиническое явление, где наряду с симптомами циклоидного круга – в данном случае патогенетическими – получают свое патопластическое выражение и оформление другие имеющиеся налицо факторы – конституциональные (шизоидные, эпилептоидные компоненты), экзогенные (возраст, яд, перенесенный lues), психогенные («истерические» симптомы).
Длительность циркулярных фаз индивидуально может быть очень различной – от нескольких недель до – в исключительных случаях – нескольких лет. Чаще всего она равняется 4–6–9 месяцам. Очень длительные маниакальные и депрессивные фазы – так называемые хронические мании и меланхолии – или представляют собой простое углубление соответствующих конституциональных состояний, или оказываются продуктами диагностических ошибок, постепенно развертываясь в дебют шизофрении. Длительность приступа далеко не всегда находится в определенном соотношении с его интенсивностью. Далее, та или иная фаза может возникнуть на фоне предшествующего полного психического равновесия или сменяет собой только что закончившуюся противоположную фазу. Иногда полному восстановлению равновесия предшествует кратковременное колебание состояния в сторону противоположной фазы; так, например, за маниакальным состоянием может в течение нескольких недель следовать легкая депрессия и наоборот. Чаще всего одна фаза отделяется от другой промежутком в несколько, иногда даже в несколько десятков, лет. Чередование фаз не поддается какой-нибудь закономерности: иногда следующая фаза носит противоположный предыдущей знак, иногда тот же самый. В общем, можно сказать, что депрессии преобладают над маниакальными состояниями. Очень редки случаи, когда последовательная смена тяжелых психотических фаз происходит в течение многих лет без светлых промежутков, подобные случаи всегда сомнительны в диагностическом отношении. Однако постоянная смена легких малозаметных возбуждений и депрессий без резко выраженных психотических проявлений – вещь нередкая.
Исход каждой циркулярной фазы – полное индивидуальное выздоровление (restitutio ad integrum). Однако надо иметь в виду следующие ограничения. Во-первых, каждая – и маниакальная и депрессивная – фаза с ее жизненными выявлениями увеличивает, обогащает опыт пациента и в конце концов не может не отразиться в той или другой мере на развитии его личности. Во-вторых, с появлением в организме циклотимиков инволюционных, склеротических и других изменений течение фаз меняется; некоторые клиницисты отмечают, что, как правило, с возрастом фазы становятся более длительными и возникают чаще; мы лично считаем, что это общее положение вовсе не так часто оправдывается, но что от наличности старческих или склеротических изменений фазы циркулярного порядка, до того бесследно проходившие, затягиваются и получают добавочные черты органического слабоумия, – этот факт нужно считать установленным. В-третьих, после длительных, интенсивных и частых циркулярных приступов, конечно, вовлекающих в сферу своего действия весь организм, можно говорить об известных исходных симптомах, симптомах ослабления психики. И наконец, в-четвертых: когда одна из очередных фаз циркулярного характера не дает выздоровления, а заканчивается стойким слабоумием, то ряд авторов (Гаупп (Gaupp) и Мауц (Mauz), Юдин и др.) считают возможным говорить не об ошибочном распознавании, а о