по крайней мере, что касается каждого отдельного приступа. Правда, бред параноиков редко и обыкновенно только частично поддается обратному развитию, а после тяжелых длительных реактивных состояний или в результате частой смены фаз циркулярного психоза иногда остаются уже стойкие явления психической инвалидности, однако принципиальное отличие этих своеобразных «исходных состояний» от исходных состояний прогредиентных психозов заключается в том, что здесь мы имеем исключительно результаты чрезмерной перегрузки истощения мозга, там же происходит разрушение его злокачественным процессом; здесь повреждение мозга является побочным следствием чрезмерной силы аффективных переживаний, там же оно представляет собой первичный – «паразитический» исходный пункт всех психопатологических явлений. Наконец, тогда как во всех интересующих нас здесь случаях дело идет обыкновенно об едва уловимых изменениях, оставляющих личность в общем сохраненной, психозы-процессы распространяют свое разрушительное действие на все стороны психической жизни, часто до неузнаваемости меняя всю личность больного.
Вопрос о взаимоотношении описываемых ниже психотических состояний и той почвы, на которой они возникают, решается не только с точки зрения большей или меньшей устойчивости и выносливости личности, но, что гораздо важнее, также и с точки зрения соответствия картины реакции качественным особенностям той или иной психопатии. В общем, можно считать, что каждой психопатии соответствует и особый, характерный именно для нее, способ реагировать на внешние воздействия. Соответственно этому и фазы, и реакции всякого рода всегда получают от той конституциональной почвы, на которой они развиваются, свой особый отпечаток. Однако это положение имеет только относительное значение, и опыт показывает, что многие из описываемых ниже форм, как спонтанных, так особенно реактивных, могут возникать у психопатов различного склада. Необходимо при этом иметь в виду, что определенная травма, определенная ситуация может шокировать и выявлять лишь одну соответственную сторону психики конституционального психопата, этим самым дается возможность развития одинаковых клинических картин (конечно, с разницей в деталях) у психопатов разных типов, с другой стороны, одна и та же психопатическая почва – в зависимости от содержания шокирующего момента – может давать разные типы реакции.
В заключение мы считаем необходимым указать, что главное наше внимание в этом отделе будет посвящено, с одной стороны, уяснению взаимных отношений отдельных психотических форм, а с другой – установлению связей, соединяющих эти формы с теми или иными предрасположениями. Как ни запутан и как мало ни исследован этот вопрос, мы считаем, что должны посвятить ему особое внимание, так как он волей-неволей сам собой выдвигается на первый план для исследователя этой области. Такое построение нашего изложения освобождает нас от необходимости детальных описаний, наблюдающихся в этой области чрезвычайно разнообразных и изменчивых картин.
Когда дело идет о новых клинических формах, о новых клинических выявлениях – каковыми по сравнению со статикой психопатий, несомненно, должны считаться фаза, шок, реакция, развитие, – непременно встает вопрос, что нового в психофизическую организацию психопата приносит с собой эта новая форма жизни. На этот вопрос очень легко и, конечно, нужно ответить утвердительно, но вложить в этот ответ конкретное, определенное содержание крайне трудно. Когда шизоидный психопат заболевает шизофренией – в этом процессе есть что-то, если можно так выразиться, грубо, органически, церебрально новое, то же самое, когда эпилептоидный психопат заболевает эпилепсией; но что это новое, как его понимать, как расценивать – этого еще никто не указал. Менее уловимое, менее, быть может, грубое, но все же несомненно нечто новое вносит в организм психопата фаза, шок, реакция и, конечно, развитие. Разница, скажем, между циклотимической почвой и резко выраженным приступом циркулярного психоза, между эмотивно-лабильной конституцией и приступом реактивного ступора как выражением шока, между тем или другим конституциональным предрасположением и длительной реакцией, на почве этого предрасположения развивающейся, – эта разница слишком ясна, слишком велика, чтобы можно было говорить только о разнице количественной. То же, конечно, относится и к развитию. Говоря самыми общими терминами, это новое находит себе выражение: 1) в другой, измененной форме функционирования вегетативной системы, эндокринного аппарата и сосудов, 2) в выработке новых условных рефлексов, в создании новых навыков, 3) в развитии своеобразных компенсаторных механизмов и, наконец, 4) в выявлении тех механизмов – давних, примитивных, – которые при нормальных условиях уже не функционируют. В функционировании головного мозга могут наблюдаться следующие изменения: чрезмерное возбуждение, resp. торможение деятельности коры, общее или частичное; распространение возбуждения, resp. торможения на обычно не затрагиваемые участки и системы головного мозга; наконец, разрыхление или даже временное уничтожение обычно действующих в общей системе связей[31].
Фазы
Аутохтонно, т. е. без видимых внешних поводов возникающие у психопатических личностей непрогредиентные психотические приступы, по окончании которых устанавливается состояние, имевшее место до начала приступа, по инициативе Ясперса принято называть фазами (если они очень коротки – эпизодами). Необходимо уже с самого начала оговориться, что понятие аутохтонности, спонтанности возникновения мы не склонны толковать безусловным образом. Очень вероятно, что кроме соответствующей конституциональной основы для возникновения фаз обязательно наличие и каких-нибудь «внешних» толчков большей или меньшей силы, будь то психические травмы, соматические заболевания, возникшие по той или иной причине состояния психического истощения или какие-нибудь еще не известные нам пока факторы (например, расстройство обмена). В одних случаях такие толчки удается обнаружить в действительности, в других же их существование можно только предполагать. Важно подчеркнуть, что для утверждения аутохтонности возникновения решающим является не отсутствие в генезе данного состояния каких-нибудь внешних моментов, а решительное преобладание как в картине приступа, так и в механизме его развертывания элементов эндогении, основывающихся на конституциональном предрасположении. В частности, от психогенных состояний родственного характера аутохтонные фазы (например, циркулярные депрессии) отличаются, помимо всего прочего, отсутствием понятной связи между шоком, если таковой может быть обнаружен, и обликом психотической вспышки.
Представление о конституциональной обусловленности тех непрогредиентных психотических форм, которые протекают по типу фаз, нуждается еще в одной оговорке; дело в том, что из факта существования у данной личности того или иного приступа конституционального психоза (фазы) далеко не всегда можно сделать безоговорочный вывод о наличности у нее в свободное от этих болезненных явлений время постоянных психопатических особенностей соответствующего конституционального типа. Так, например, на том основании, что депрессивные и маниакальные фазы связаны прежде всего с циклоидным кругом, принято считать, что и возможность их возникновения зависит именно от наличия в данном случае циклоидной конституции. Клиника, однако, нередко показывает, что, например, настоящие эндогенные депрессии, правда, иногда с отклоняющейся от типичных циркулярных случаев клинической картиной, развиваются на конституциональной основе, по своим внешним проявлениям имеющей немного общего с циклоидной. Пока трудно сказать с определенностью, в чем здесь дело. Можно думать о том, что