иным, «традиционным» факторам риска».
Во время интернатуры мы не уделяли особого внимания «психосоциальным» факторам. Основной темой наших семинарских занятий были петли «объем-давление», циклы работы сердца, сопротивление наполненных жидкостью трубок и объем заполненных жидкостью камер. Мы фокусировались на формулировании клинических исследований, биологических механизмах и понимании сердца как машины. Как и в большинстве академических образовательных программ, факту существования эмоций, которые могут нанести ущерб или, напротив, излечить этот «насос», значения не придавалось.
Забавно, но в примитивных сообществах часто считается, что болезни сердца связаны с нереализованными социальными или психологическими потребностями. В 1950-х годах в селах Пенджаба именно так и воспринимали болезни сердца. В больнице, где подтвердили смерть моего деда, врачи не знали об ущербе, причиняемом холестерином и гипертензией (результаты Фрамингемского исследования еще не успели разлететься по всему миру). Они бы объяснили смерть моего деда внезапным эмоциональным шоком (словно соседи принесли в дом мертвую кобру, когда он мирно сидел и обедал с семьей, верно?), годами социального и финансового напряжения, которые он пережил после раздела Индии, или разрушением социальных связей из-за массового выселения сообществ, многие столетия живших бок о бок; по сути, они были бы правы. Вызванные стрессом выбросы адреналина могут сорвать или нарушить целостность стабильной атеросклеротической бляшки, вызывая формирование тромба; а тромб, в свою очередь, может перекрыть артерию, прервать приток крови и вызвать сердечный приступ. Оставшись без кислорода, ткани начинают отмирать. За двадцать минут происходят необратимые разрушения клеток. За этим нередко следует смерть.
Сегодня медицина рассматривает сердце как машину. Наверное, это неизбежное следствие множества технологических прорывов. За последние пятьдесят лет лекарства и приспособления позволили существенно снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
Тем не менее узость восприятия сердца как биологического механизма иногда причиняет пациентам боль. Мы слишком увлеклись шунтами и кардиостимуляторами. Мы отвернулись от сердца эмоционального ради биомеханического насоса. Американская кардиологическая ассоциация по-прежнему не рассматривает эмоциональное напряжение как ключевой модифицируемый фактор риска развития сердечных заболеваний; возможно, это связано с тем, что снизить холестерин в крови куда проще, чем избавиться от эмоционального и социального разлада. Нам нужен другой подход, получше, признающий силу и значимость эмоций – метафорического сердца, – которые тысячелетиями считались частью сердца физического. Сегодня мы знаем, что в самом сердце эмоций и привязанностей нет, но оно по-прежнему остается физиологическим холстом, на котором они так легко и просто отпечатываются.
8. Трубы
Трагедии нашей жизни чаще всего имеют артериальную природу.
Сэр Уильям Ослер. «Болезни системы кровообращения» (1908)
Утром раздался звонок из отделения экстренной помощи. Молодой человек – кстати, один из интернов, который был на обходе, – попал к ним с болями в груди. Могу ли я прийти и осмотреть его?
Такие звонки о сотрудниках больницы были нередкими, и чаще всего ничего серьезного за ними не стояло. Тем не менее я побежал вниз. В отделении в то утро царила привычная картина, щедро дополненная изрядным количеством пьяниц и наркоманов. Медсестры заступали на дневную смену. В коридоре все было заставлено каталками, словно строительными лесами. Сверху доносились привычные, напряженные объявления («Линда, ты нужна в отделении травматологии… Линда»). Когда я обнаружил интерна Захида Талвара, он сидел на каталке, свесив ноги, и скучал. Этому пакистанскому мужчине с длинным лицом было около тридцати лет; завидев меня, он вежливо поправил свой белый халат. Я представился и спросил его о болях в груди. Он сказал, что они начались после ужина вчера вечером и продолжались около десяти минут. Он спал спокойно, но боль вернулась, когда он шел на автобус этим утром, и продлилась почти час. Он чувствовал сильное давление в центре груди, и, даже будучи интерном-психиатром, понимал, что стоит проконсультироваться. Он решил уйти с обхода и прийти в отделение экстренной помощи.
Я не слишком за него беспокоился. Захид был молодым, его анализы крови и ЭКГ не показали никаких отклонений от нормы. У него не было никаких факторов риска, по Фрамингему, таких как диабет, гипертензия или курение. Я подозревал, что у него острый перикардит, как правило, безвредное воспаление мембраны вокруг сердца, которое спокойно лечится противовоспалительными лекарствами без рецепта. Боль усиливалась, когда он делал глубокий вдох; это лишь подтверждало перикардит. Я сказал Захиду, что через шесть часов будут готовы его анализы, и если там все будет чисто, то мы отправим его домой. Я пошутил, что есть куда более легкие способы откосить от выполнения своих обязанностей в интернатуре.
Позже тем же утром мне позвонил врач из отделения экстренной помощи и сообщил, что боль Захида полностью прошла после приема ибупрофена, что подтверждало мое предположение о том, что у него был перикардит. В какой-то момент я задумался, не отправить ли его домой прямо сейчас, но потом решил все-таки дождаться результатов анализов крови.
Вечером, когда я уже собирался уходить из больницы, я столкнулся с помощником врача, который сообщил мне, что в результатах анализа крови Захида из второй партии обнаружились отклонения по ферментам, что означало несильное повреждение мышц сердца. Для меня это стало неожиданностью. Перикардит, как правило, не приводит к травмам сердечной мышцы. Я объяснил, что это наверняка был миоперикардит, когда воспаление перикарда частично захватывает и мышцы сердца. Это состояние тоже было относительно безвредным. Помощник врача спросил, стоит ли сделать интерну катетеризацию для исключения закупорки коронарной артерии. Я заверил его, что у тридцатилетнего человека с полным отсутствием факторов риска не будет заболеваний коронарных артерий. Я велел ему провести забор крови для дополнительных анализов, сделать запрос на эхокардиографию и звонить мне домой, если возникнут какие-то проблемы.
В течение ночи у Захида снова были боли в груди. Врачи, которых к нему вызывали, списывали их на миоперикардит, диагноз, указанный на табличке пациента. В 2.00 утра он попросил еще ибупрофена. «Я сказал им, что если это перикардит, то пусть мне дадут еще лекарства, – позже сказал он мне. – Серьезно, что угодно, лишь бы боль прошла».
Когда я пришел к нему утром, боль отступила. При этом повторные анализы крови показали, что мышцы сердца по-прежнему травмируются, а на повторном ЭКГ оказались новые, пусть и неспецифические, аномалии. Я по-прежнему сомневался, что у него ишемическая болезнь сердца, но все же решил отправить его в лабораторию сердечной катетеризации для ангиограммы.
Где-то через час мне позвонили и попросили прийти в лабораторию. Когда я зашел, на экране компьютера воспроизводилась ангиограмма. На ней была полная блокада левой передней нисходящей артерии. Артерия выглядела как хвост лобстера, уже через несколько сантиметров заканчиваясь неестественным обрывом.