Читать интересную книгу "Петербургский врач 1-10 - Михаил Воронцов"

class="p1">— Глубже, — попросил я.

Он пошёл глубже, рассекая апоневроз. И тогда мы увидели.

Ткани имели странный сероватый оттенок — не некроз, не явное воспаление, а что-то промежуточное, тусклое, неживое. Мышцы здесь потеряли упругость и напоминали переваренное мясо. Хирург без микробиологического опыта мог бы списать это на ишемию.

— В паховый канал, к внутреннему кольцу, — негромко скомандовал я. — Туда, где было ущемление.

Волков поменял скальпель на ножницы, аккуратно расслаивая клетчатку. Ткани подались, открывая скрытую полость.

Это и была та самая гематома. Но она не вылилась наружу потоком крови или гноя — именно поэтому на КТ и было «сухое» ложе. Кровь свернулась, превратившись в плотный, желеобразный сгусток тёмно-вишнёвого, почти дегтярного цвета. Он намертво спаялся с окружающими фасциями.

Волков осторожно подцепил край сгустка пинцетом. Гематома оказалась рыхлой, пористой, как губка. Из-под неё не ударил зловонный запах привычного гноя, но в воздухе операционной неуловимо потянуло чем-то тяжелым, сладковатым. В старые времена этот запах описывали как «мышиный».

— Ничего себе… — выдохнул Никитин, наклоняясь ближе.

На срезе этого тёмного сгустка, в самой его сердцевине, тускло поблескивали крошечные пузырьки газа. Бактерии превратили свернувшуюся кровь в свой идеальный, изолированный от кислорода инкубатор.

— Да, — сказал я, глядя на эту тихую катастрофу. — Вот и ваша сухая гематома. Превратилась в фабрику токсинов. Работает в три смены, без перерывов и выходных. Около цеха доска почета с фотографиями передовиков производства.

— Она проросла в мышцы, — мрачно произнес Волков.

Он начал иссекать мертвый сгусток.

— Ткань просто расползается под инструментом… Вы были правы. Тут вообще ничего живого не осталось.

Я взял предметное стекло и приложил его, сделав мазок-отпечаток. Потом ещё один, и ещё…

— Продолжайте, — сказал я. — Скоро приду.

В реанимации была своя экспресс-лаборатория, поэтому идти мне было недалеко.

Я пошел к микроскопу, зафиксировал мазок, окрасил по Граму. Руки работали почти автоматически. Эти движения я повторял тысячи раз.

Под объективом я увидел то, что ожидал.

Толстые, окрашенные в сине-фиолетовый цвет палочки выстроились частоколом на фоне абсолютно пустого поля. Клостридии! Какая разновидность, на глаз не скажешь. Но, вероятно, либо Clostridium novyi — она вызывает «отечную» форму гангрены, газа дает очень мало, зато гонит чудовищное количество токсина, либо Clostridium septicum. Эта — источник нетравматической гангрены. Живет в кишечнике и прорывается в ткани именно тогда, когда с кишкой что-то не так (ишемия, ущемление, опухоль). Как раз наш случай. Газа тоже меньше, чем от классической Clostridium perfringens, а убивает не хуже.

И ни одного лейкоцита. Ни одного. Когда токсин растворяет лейкоцит, от него часто остается только полупрозрачный, разорванный контур — так называемая «тень».

Теней в этом царстве мертвых было много.

А Харона не видно. Клостридии и его сожрали.

Я вернулся в операционную. Близко к операционному столу подходить не стал, так как уже нестерилен.

— Что там? — спросил Волков, не отрываясь от работы.

— Клостридии, — ответил я. — Скорее всего, Clostridium septicum. Лейкоцитов нет — токсины их уничтожили.

Я показал ему, вытянув руку, стекло. Хотя смысла в этом особого не было — без микроскопа ничего не разглядеть.

— Вот из-за чего все.

— А откуда они взялись? Из кишечника? — спросил Никитин. — И, насколько я знаю, метронидазол активен против них. Хотя теперь я уже ни в чем не уверен.

— Да, вероятно именно так. Они живут в кишечнике у многих людей, а иногда бывают и в кожной флоре промежности. Его оперировали с чем? С ущемлением грыжи. Несколько часов кишка была без нормального кровотока. Ишемия разрушила слизистый барьер, произошла бактериальная транслокация. Кишка потом порозовела, но анаэробы уже просочились в ткани пахового канала. Гематома стала для них идеальным инкубатором. А насчет метронидазола — он плохо проникал в гематому, в бессосудистую полость.

— Я пошел мыться заново, — добавил я.

Операция длилась ещё три часа. Волков иссекал изменённые ткани — сантиметр за сантиметром, слой за слоем. Анестезиолог, не отрываясь от экрана, титровал норадреналин, удерживая среднее давление едва выше критической границы. Сердце работало на высоких оборотах — тахикардия держалась под сто двадцать, но ритм пока сохранялся. Пару раз к нам заглядывал в дверь Костенко, спрашивал, как тут что. Узнав, что версия с инфекцией гематомы подтвердилась, с угрюмым облегчением вскинул руки. Далеко не факт, что такому диагнозу стоит радоваться, но, с другой стороны, причину все-таки нашли.

Теперь надо эту причину аккуратно придушить.

К утру всё было закончено. Волков установил дренажи, рана осталась открытой для аэрации (кислород неплохо убивает анаэробов) и для повторных ревизий. Он вообще-то молодец — и все сделал грамотно, и ошибку свою признал (в наше время это умение доступно немногим). Толк из него будет.

— Меняем антибиотики, — сказал я. — Высокие дозы пенициллина G в комбинации с клиндамицином. До результатов посевов — расширенное покрытие. Очаг убрали, теперь надо полноценную ресусцитацию — кристаллоиды болюсами, лактат в динамике, вазопрессоры по необходимости. Если почки не потянут — подключить гемофильтрацию. Сыворотку не стоит, даже если она у вас есть, с его заболеваниями это лотерея.

Никитин улыбнулся. Это было заметно даже под маской.

— Все прошло неплохо. А мы боялись, что сердце не выдержит.

— Выдержало, — ответил я.

И в этот момент что-то произошло.

Сначала я подумал, что это усталость — ночь без сна, напряжение, возраст. Но потом боль пришла по-настоящему. Она родилась где-то в центре груди и начала расползаться в левую руку, в челюсть, в спину. Это было похоже на то, как будто кто-то медленно сжимает сердце в кулаке, сжимает всё сильнее и сильнее, и ты не можешь вдохнуть, потому что воздух вдруг стал твёрдым.

Я попытался опереться о край стола, но рука не послушалась. Вокруг меня лица — Волков, Никитин, анестезиолог, операционные сестры — начали расплываться, терять чёткость. Кто-то крикнул моё имя. Потолок операционной качнулся и поплыл куда-то вбок.

А потом не стало ничего.

Я умер за операционным столом. Это я понял совершенно отчётливо. Полвека медицинской практики закончились.

Но потом я очнулся.

Первое, что почувствовал — холод. Каменный петербургский холод, пробирающий до костей даже сквозь одежду. Спина упиралась во что-то твёрдое, и в ноздри била смесь запахов, которой я не чуял десятки лет: керосин, извёстка, и что-то ещё, какая-то затхлая сырость старых подъездов.

Я попытался открыть глаза. Веки слушались с трудом, словно налитые свинцом. Сквозь мутную пелену я различил высокий потолок с лепниной, тусклый свет, пробивавшийся откуда-то сбоку, и несколько склонившихся надо мной лиц.

— Очухался, кажись, — произнёс кто-то хриплым басом.

Лица постепенно обретали чёткость. Их было четверо. Первый — немолодой мужчина лет шестидесяти,