Другое преимущество – возможность комбинации с другими вспомогательными приспособлениями и оборудованием для сидения (например, кресло может дополнительно оснащаться чашеобразным сиденьем Ergolline).
Поза сидя (немного теории)
Прежде чем обсуждать специальное оборудование для сидения и относящиеся к нему вспомогательные приспособления, я приведу некоторые размышления о правильном положении сидя. Изменение положения таза определяет всю позу сидя.
Обычно мы сидим на седалищных буграх. Анатомически их форма напоминает чашу с круглым дном, т.е. они с трудом сохраняют вертикальное положение и имеют склонность к опрокидыванию вперед или назад. Опрокидывание таза назад (дорзально, такое смещение называют еще «поворотом таза назад») ведет к уменьшению поясничного лордоза. Опрокидывание вперед (вентрально, соответственно – «поворот таза вперед») вызывает усиление поясничного лордоза.
Представим себе букву «V». Если нам нужно зафиксировать ее положение, то потребуются опоры с обеих сторон. То же происходит и с седалищными буграми (они ведь неустойчивы из-за своей формы). Если поставить опору только с одной стороны, то это будет подталкивать таз к движению в другую сторону.
Таз зафиксирован спереди давлением или натяжением ремня назад и вниз, – так предотвращается опрокидывание вперед. Таз фиксируется небольшим подъемом заднего края сиденья (как в офисном кресле), – предотвращается опрокидывание назад.
Почему сиденье, изготовленное по специальному заказу, всегда оснащается фиксаторами?
Каждому ребенку с проблемами, связанными с контролем за положением головы, с изменениями в позвоночнике, испытывающему затруднения в тонкой моторике, с асимметричным положением таза требуются ремни и фиксаторы в качестве дополнительных корректирующих вспомогательных приспособлений. Следует тщательно обдумать, когда и какая помощь и корректировки нужны ребенку.
Применение вспомогательных приспособлений также зависит от того, на что именно направлена коррекция. Зададимся вопросом: проявляет ли ребенок в данной системе для сидения активность, помогает ли эта система ему расслабиться или может ли ребенок благодаря ее использованию сидеть в стабильной позе?
Никогда в таких случаях для коррекции недостаточно одного только специального кресла или чашеобразного сиденья. Ребенок с такими нарушениями или может самостоятельно выравнивать свою позу (тогда дополнительные вспомогательные средства не нужны), либо он имеет склонность (по крайней мере, при проявлении активности) к нефизиологическим позам или усилению патологических реакций. И так как это часто приводит к ухудшениям, особенно у детей в раннем возрасте, то в этом случае рекомендуется применять дополнительные ремни-фиксаторы. Это делается по следующим причинам (поясним на примере):
1. Необходимо избежать ухудшения.
Ребенок играет в «Мemory» за столом. Каждый раз, когда он тянется рукой за картой, он сползает в противоположную сторону, так как его способности выпрямлять туловище недостаточны.
2. Ребенок должен чувствовать себя хорошо.
Если ребенок получает необходимые корригирующие приспособления, помощь в выпрямлении, то у него появляется шанс играть с другими детьми, не страдая от своей двигательной несостоятельности.
3. Ребенок начинает лучше чувствовать движения и позы.
У детей с церебральным параличом количество движений ограничено. На это также негативно влияет усиление патологических реакций и повышение мышечного тонуса. Правильно скорректированная поза позволяет ребенку, играя в Мemory, одной рукой тянуться за картой, не сползая при этом в сторону, и опираться на другую руку. Это дает возможность получить новый двигательный опыт, основанный на хорошо скорректированной позе.
4. Так можно быстрее замечать изменения.
Этот же самый ребенок, который, сидя в сиденье с фиксаторами, был доволен, хочет спустя некоторое время, привыкнув, попробовать сидеть без фиксаторов, потому что уже узнал нормальное ощущение движения. Для родителей это означает также и возможность следить за тем, чувствует ли ребенок себя теперь недовольным из-за того, что его движения и поза ухудшились.
Выпрямление в положении сидя: корригирующая помощь
Вспомогательные приспособления, которые я хочу сейчас представить, помогают ребенку сидеть прямо. Ко всем этим приспособлениям добавляются еще и дополнительные средства коррекции.
Корригирующие средства
1) Коррекция положения таза и ног (с. 175–181):
– скоба для таза;
– брючки для сидения;
– абдукционный клин, встроенный в наклонное сиденье;
– абдукционный ремень;
– абдукционный блок;
– фиксатор стопы.
2) Коррекция положения туловища (с. 181–189):
– нагрудный ремень;
– фиксатор для грудины;
– нагрудно-плечевой фиксатор;
– реклинационный фиксатор;
– жилетка для туловища.
Скоба для таза
Изготовление
Скоба для таза изготавливается по размерам ребенка и форме его таза. Оба выступа должны накладываться на переднюю верхнюю ость подвздошной кости. На область живота и мочевого пузыря скоба не давит благодаря вогнутой форме (например, детям со стомой нужна скоба с еще большей вогнутостью)[21] .
Действие
Крепление ремня к бортику чашеобразного сиденья, инвалидной коляски, детской коляски и т.д., а также форма скобы для таза позволяют оказывать давление в двух направлениях (вниз и наружу) и способствуют симметричному выпрямлению таза.
Целевые группы
1) Применение скобы для таза в качестве единственного корректирующего приспособления предполагает относительно хороший контроль за положением головы и туловища.
2) Комбинирование скобы для таза с другими вспомогательными приспособлениями особо рекомендуется тем детям, которым необходимо изменять количество вспомогательных приспособлений в зависимости от их активности: увеличивать поддержку при увеличении активности и уменьшать помощь при ее снижении.
Применение
Скоба для таза прикрепляется к внутренней стороне с одной стороны чашеобразного сиденья. Когда ребенок прижимается к спинке кресла, то выступ для фиксации должен «садиться» на верхнюю переднюю ость подвздошной кости. Такая жесткая фиксация скобы с одной стороны желательна. Это позволяет быстро ее накладывать, к тому же фиксированное положение скобы – дополнительная принудительная мера контроля за тем, выпрямлен ли таз у ребенка, сидящего в чашеобразном сиденье. После этого второй валик накладывается на другую бедренную кость, и скоба фиксируется застежкой. То, с какой сторона скоба жестко крепится к чашеобразному сиденью, определяется исключительно удобством матери. Если мать правша, то фиксировать нужно слева, чтобы она правой рукой могла легко застегнуть ремень с другой стороны. Возможно использование скобы с другими средствами фиксации и коррекции.
Единственное, что мешает использовать скобу для таза, – дополнительный нагрудно-плечевой фиксатор. Оба эти приспособления накладываются на верхнюю переднюю ость подвздошной кости, поэтому одновременно использовать их нельзя.
Брючки для сидения
Изготовление
Для постоянного использования в кресле брючки для сидения шьются из искусственной кожи. Они состоят из широкой детали, на которой ребенок должен сидеть. Эта деталь фиксируется на задней поверхности спинки. Спереди деталь разделяется на две узкие части, которые расходятся в стороны, проводятся между ног ребенка наверх и через паховый сгиб снова идут к наружным поверхностям бедер. Ширина этих узких деталей должна быть такова, чтобы они умещались на бедрах ребенка.
При неправильном покрое узкие детали, охватывающие бедра, врезаются в кожу с внутренней стороны бедра и причиняют боль.
Застежка при правильном направлении давления фиксации должна находиться у таза ребенка рядом с задним краем чашеобразного сиденья. Если это слишком сложно, то можно сначала свободно зафиксировать брючки для сидения на ребенке. И только когда он уже будет сидеть в своем чашеобразном сиденье, ремни нужно подтянуть книзу, наружу и назад, а затем еще раз специально зафиксировать.
Действие
Если брючки правильно сшиты и фиксируют бедра в нужном направлении, то они способствуют только отведению бедер. Они не предотвращают и лишь в незначительной степени препятствуют тому, что ребенок наклоняет таз вперед (симметрично или асимметрично) и разгибает ноги в тазобедренных суставах.
Целевая группа
Брючки предназначены для детей, которые могут сидеть в симметричной позе – то есть у них нет проблем с асимметричным положением в позе сидя.