Рис. 44.2 и 44.3
Серия фотографий (рис. 45.1–45.4) демонстрирует, насколько индивидуальными могут быть потребности детей и родителей и насколько вариативным – использование клина для создания положения, которое отвечает этим потребностям (рис.45.1). Эта девочка не может целенаправленно использовать руки. Она с удовольствием сосет соску, но при малейшем движении рука разжимается, и девочка теряет ее. Родители вынуждены постоянно снова засовывать соску ей в рот.
Положение лежа на боку дает девочке возможность поднести руки ко рту; такая поза удобна, но соска выскальзывает у ребенка изо рта (рис. 45.2).
Если подложить под голову половину прямоугольной подушки так, чтобы вторая половина оказалась за головой девочки и дала опору затылку, то это даст возможность наклонить шейный отдел позвоночника вперед (рис. 45.3).
Рис. 45.3 и 45.4
Такая поза хороша как исходное положение, но если ребенок снова дернется, это будет означать, что подушка допускает слишком большой наклон головы. Несмотря на ограничение, создаваемое полукруглой подушкой, рука еще слишком удалена ото рта. Лицо, как и прежде, напряжено.
Подушка все еще лежит только под головой (рис.45.4). В качестве подушки для затылка используется фиксатор для туловища, сложенный вдвое и скрепленный. Созданные ограничения для затылка и полукруглая подушка спереди приводят к тому, что девочка может дольше сосать соску. Обратите внимание: ее лицо расслабляется.
Только так мать может сохранить спокойствие ребенка на какое-то время в домашних условиях, а ребенок – в определенной степени проявить самостоятельную активность.
Удачный пример того, как мать может в игровой ситуации (с помощью клина для позиционирования, который раньше не использовался функционально) подавить проявление патологических движений, зафиксирован на рис.46. Ребенок больше не расстраивается из-за того, что игрушка постоянно выпадает из рук, а мать только помогает ему в фиксации туловища.
Рис. 46
Создание правильного положения в вертикализаторе (стендере)
Нейрофизиологические обоснования выбора стендера
Некоторые дети с церебральным параличом никогда не освоят самостоятельно положение стоя или же освоят эту позу намного позже, чем другие дети. Почему же мы стремимся заранее обеспечить таких детей вспомогательными приспособлениями? Цель физической терапии у детей с церебральными параличами – помощь в освоении ребенком физиологических движений. Патологические движения и позы не должны преобладать, чтобы дальнейшее двигательное развитие было возможно без патологических элементов движений или хотя бы не только с ними.
ПРИМЕР. Мальчик с фиксированной эквиноварусной деформацией стоп испытывает в положении стоя больше трудностей, чем ребенок, который опирается на всю стопу.
Для достижения нашей цели мы еще в раннем возрасте начинаем применять вспомогательные приспособления для поддержания правильного положения нижних конечностей. Это могут быть наклонная доска или стендер.
Преимущества вертикализатора (стендера)
Вертикализатор облегчает контроль за положением головы, так как при ограничении патологических двигательных образцов становится возможным выпрямление тела по вертикали и облегчаются изолированные движения головой.
Опасности использования наклонной доски
Изменения тонуса и наличие генерализованных движений часто мешают изолированным движениям головы; с другой стороны, движения головы вызывают возникновение патологических движений и поз. Например, если ребенок с тяжелой формой церебрального паралича поднимает голову из положения лежа на животе, то движение головой вызывает переразгибание туловища (разгибательный спазм). Чрезмерное разгибание может затронуть и руки, но особенно оно выражено в ногах, вызывая усиление приведения и внутренней ротации в тазобедренных суставах.
Если мы положим ребенка на наклонную доску, зафиксировав его туловище и конечности, то при попытке выпрямления на голову придется большая нагрузка, так как при поднимании головы приходится преодолевать силу тяжести. По нашему опыту, увеличение нагрузки при выпрямлении головы учащает возникновение патологических и асимметричных двигательных реакций. А в этом – угроза развития сколиоза.
Изготовление
Есть множество моделей вертикализаторов, поэтому посоветуйтесь со специалистом по техническим средствам реабилитации по поводу того, какая модель больше подходит в конкретном случае. Выбирая, обратите внимание на то, дает ли расссматриваемая модель возможность поддерживать суставы в правильном положении и получает ли туловище симметричную поддержку и опору. Нужно использовать и вспомогательные приспособления, достаточно жесткие и не меняющие форму под действием веса тела ребенка. Например, стендер хорошо дополняется прикрепляемым к нему столиком.
Требования к вертикализатору
1) При использовании вертикализатора ситуация для ребенка значительно изменяется, поэтому необходимо предусмотреть возможность дополнительной коррекции для выпрямления в тазобедренных суставах.
2) При асимметричном положении таза используйте стендер со специальным дополнительным ремнем или жестким фиксатором таза.
3) Должна быть возможность скорригировать различную длину ног ребенка.
4) Должна быть возможность изменять степени отведения в тазобедренных суставах. Фиксатор коленей должен устанавливаться в зависимости от желаемого разведения нижних конечностей.
5) Степень выпрямления ног в коленных суставах нужно подбирать таким образом, чтобы не возникало чрезмерного давления на коленную чашечку.
6) Вертикализатор должен иметь фиксатор стоп или направляющие для них, обеспечивающие их правильное положение. При этом помните, что в стендере часто бывает необходимо обувать ребенку ортопедическую обувь. В этом случае чашечки фиксаторов стоп должны быть более широкими, иногда даже шире тех, что предлагаются в стандартной комплектации.
У детей с недостаточным контролем за положением тела к этому следует добавить:
– устройство, позволяющее разгибать позвоночник (фиксатор для туловища);
– крепления для рук и приспособления для фиксации рук на столике;
– ограничитель для головы для предотвращения чрезмерного разгибания в шейном отделе позвоночника.
После того как ребенок немного постоит в вертикализаторе, положение таза и суставов нижних конечностей должно быть вновь скорректировано; если с самого начала поместить ребенка в положение «максимальной коррекции», то это может привести к чрезмерному напряжению и повышению мышечного тонуса. Когда через некоторое время мышечное напряжение понизится, станет возможной последующая коррекция. Это ни в коем случае не должно приводить к болезненному чрезмерному растяжению мышц.
Если мы используем стендер для профилактики возникновения контрактур, то ребенку нужно будет стоять ежедневно и подолгу. В этом случае стендер должен отвечать дополнительным требованиям:
– он должен быть портативным (даже вместе со стоящим в нем ребенком);
– он обязательно должен оснащаться столом, варьируемым по высоте и углу наклона и имеющим ограничительный бортик (чтобы с него не падали игрушки).
– в случае эпилепсии нужно обдумать возможность дополнительной мягкой обивки жестких элементов стендера.
Функции и действие
1) При использовании вертикализатора можно избежать возникновения контрактур.
2) Стендер помогает ребенку со значительными двигательными нарушениями видеть большую часть окружающего пространства, способствует улучшению функционирования рук: ребенок получает возможность лучше хватать, опираться на руки и т.д.
3) Физиологическое положение в тазобедренных суставах способствует формированию крыши вертлужной впадины. Для образования крыши вертлужной впадины тазобедренного сустава необходимо, чтобы ребенок как можно раньше начал ощущать вес своего тела в физиологическом положении и испытывать соответствующую нагрузку на ноги. Это относится и к детям с тяжелыми множественными нарушениями. Рекомендуется относительно рано ставить таких детей в вертикализатор, чтобы постепенно приучать их к непривычному положению. Поэтому возможно при первом использовании установить стендер в более горизонтальное положение, чем это будет делаться в дальнейшем.
4) Ко всему прочему активная позиция стоя оказывает позитивное воздействие на кровообращение.
Целевые группы
1) Дети, которые преимущественно ползают или сидят в «W»-позе и имеют склонность к формированию сгибательных контрактур в тазобедренных и коленных суставах. Противодействие их формированию нужно начинать как можно раньше.