ПРИМЕР. Цель терапии – избежать асимметрии. Дети с ярко выраженным атетозом часто могут вступать в коммуникацию только при асимметричном положении головы. Коррекция – это поиск компромисса между возможностями ребенка и терапевтическими целями. Это означает, что в некоторых случаях стоит допускать совершение ребенком патологических движений для того, чтобы он мог проявлять самостоятельную активность.
Значение специального кресла или стула для ребенка
В специальном кресле или стуле происходит:
1) Подавление патологических двигательных образцов, приводящее к улучшению контроля за положением головы и туловища, что улучшает (или усиливает):
– контроль за положением головы вследствие улучшения контроля за положением туловища;
– самостоятельную активность. Благодаря лучшей поддержке в стуле или кресле и улучшению контроля за положением головы и туловища ребенок может успешнее удерживать равновесие и действовать обеими руками. Его руки свободны для игры, он может мастерить что-нибудь, есть и т.д.;
– восприятие своего тела (так как ребенок больше ощущает собственный вес);
– дыхание и кровообращение. Мышцы верхней части туловища, (особенно – участвующие в дыхании) при длительных нагрузках в положении стоя без применения вспомогательных приспособлений настолько напряжены, что равномерное дыхание практически невозможно;
– речь и мимику благодаря улучшению дыхания и контроля за положением головы.
2) Улучшение социальной интеграции (как следствие всего перечисленного):
– ребенок чувствует себя лучше, так как тяжелый для него процесс поддержания позы частично берет на себя кресло;
– если высота кресла или стула регулируется, то ребенок может и сидеть за столом со взрослыми, и находиться на одной высоте с другими детьми;
– участие ребенка в повседневной жизни становится проще и целенаправленнее.
С какого возраста ребенок должен сидеть? Тут нельзя ответить однозначно, так как это зависит:
– от общего состояния развития ребенка, т.е. от уровня его умственного, физического и эмоционального развития;
– от того, как обстоит дело с его кормлением;
– от того, хочет ли мать кормить ребенка, держа его на руках, и может ли она это делать;
– от наличия в семье других, возможно, младших, детей;
– от наличия и типа альтернативных вспомогательных приспособлений или оборудования, имеющихся у ребенка;
– от того, помогает ли новое положение ребенку получать новый или другой сенсомоторный опыт;
– от того, помогает ли созданная поза улучшить контроль за положением головы и влияет ли она на развитие речевых навыков;
– от того, облегчает ли данный вид оборудования или вспомогательное приспособление выполнение желания ребенка сопровождать мать в домашних делах (если такое желание имеется).
Использование различных систем для создания положения сидя
Существует два типа кресел-сидений: ортопедические стулья (и кресла) и чашеобразные сиденья. Последние изготавливаются по специальному слепку и могут использоваться с системой C.A.P.A.S.S. (см.с. 238). Ниже будут описаны некоторые виды специальных стульев и кресел.
1. Ортопедический стул и кресло.
Это кресло, которое может «расти» вместе с ребенком. Оно может устанавливаться в различные положения и помогает ребенку сидеть. Иногда с его помощью можно лишь частично добиться необходимой коррекции. Примеры таких кресел: Tripp-Trapp, Maxit, Timo, Skippy.
2. Чашеобразное сиденье Ergoline:
– изготовлено более или менее по форме тела. Оно состоит из пластины для сидения и пластины для поддержания спины;
– может быть использовано с различными рамами;
– допускает дополнительное пристегивание ремнем, применение специфических вспомогательных и корригирующих приспособлений.
3. Чашеобразные сиденья с фиксаторами:
– помогают корригировать положение определенной области тела;
– «растут» вместе с ребенком и подгоняются под домашние, уличные и прочие условия, т.к. фиксаторы могут быть свинчивающимися или складными.
4. Чашеобразное сиденье Ortholine:
– точно соответствует размеру тела ребенка;
– позволяет ребенку совершать только те движения, которые связаны с выпрямлением;
– требует постоянного использования фиксаторов;
– помогает проявлять бо?льшую активность детям с недостаточным контролем за положением головы и/или туловища. Прежде всего, оно оказывает значительную помощь детям с тяжелыми нарушениями в удовлетворении их потребностей, например, при приеме пищи, сосании пустышки, дает им возможность самостоятельно играть.
Ортопедические стулья и кресла
Стул Tripp-Trapp
Описание
Стул Tripp-Trapp продается в каждом скандинавском магазине мебели[20] , поставляется в комплекте с подставкой для ног. И сиденье (обычно более узкая доска), и более широкую подставку для ног можно устанавливать независимо друг от друга, поэтому ребенок может сидеть на разной высоте – и за обычным столом, и на уровне сверстников.
Стул Tripp-Trapp недорого стоит и удобен в применении, так как «растет» от размеров 1,5-годовалого ребенка до размеров взрослого человека.
Ребенку с нарушениями стул Tripp-Trapp дает возможность сидеть так же, как сидят здоровые дети.
Сиденье фиксируется, что позволяет ребенку самостоятельно на него забираться и вставать с него.
Регулировка
Стул можно регулировать в соответствии с ростом ребенка (родители могут делать это самостоятельно). При подгонке важно регулировать глубину сиденья по длине бедра. Правильно подобранная глубина сиденья дает возможность ребенку выпрямить таз, а это затем стимулирует выпрямление позвоночника и головы.
Высота сиденья настраивается индивидуально с учетом высоты стола, у которого сидит ребенок. Расстояние между сиденьем и подставкой для ног определяет длина голени.
Возможности фиксации:
1. Фиксация ног.
Если одной подставки для ног недостаточно, т.е. ноги все время соскальзывают с нее, то поможет ограничение со стороны пяток (типа небольшого бортика). У детей с выпрямительными спазмами (диплегией) часто возникает необходимость дополнительно фиксировать ноги у бортика ремнем. Это удерживает ноги на подставке и способствует большей стабильности таза.
2. Фиксация таза.
Таз фиксируется специальной деревянной скобой. Благодаря этому обеспечивается симметричное выпрямление таза (см. с. 175).
Большую помощь скоба оказывает также и детям с гемипарезом. Благодаря симметричному давлению дети усаживаются на сиденье стула на обе ягодицы.
3. Фиксация туловища.
Маленьких детей от выпадения из стула удерживает специальная деревянная скоба, которая крепится спереди на уровне груди ребенка. Снимать и снова ставить на место эту скобу нужно двумя руками. Поэтому чаще мы рекомендуем использовать пояс, который закрепляется с помощью липучки. Это очень помогает детям с нарушениями интеллекта, которые не могут оценить опасность опрокидывания стула и падения.
Если мы используем ремень для уже подросших детей, то имеет смысл для более надежной защиты использовать пояс со специальной застежкой.
Границы применения и альтернативные меры
Область применения стула Tripp-Trapp ограничена: если ребенку требуется целенаправленная коррекция положения туловища, такой стул не годится. Другая проблема при использовании стула возникает у родителей. Стул тяжел и громоздок, и переставлять, пододвигать к столу, поднимать его вместе с сидящим в нем ребенком непросто.
Если рост ребенка соответствует высоте стола, то необходимости переставлять сиденье и подножку нет. Перемещение стула можно облегчить, приделав к нему колеса. Но спинка кресла по высоте может не соответствовать обеденному столу; ребенок тогда будет слишком сильно прислоняться к спинке или, наоборот, наклоняться вперед, чтобы играть и т.д. Все это обуславливает необходимость приобретения более терапевтически обоснованного стула или кресла. Хорошим альтернативным решением может стать кресло Skippy.
Ортопедическое кресло Skippy
В ортопедическом кресле Skippy можно настраивать глубину сиденья, его высоту и длину, а также изменять положение боковых ограничителей бедер (рис. 51.1).
Рис. 51.1 и 51.2
Кресло изначально оснащено колесами. Его высоту можно изменять без специальных инструментов, его можно легко наклонять и вперед, и назад – в зависимости от занятия ребенка.
Кресло очень хорошо подходит для детей, позу которых постоянно нужно корректировать, например, в период ростового скачка, но при этом им требуется тренировать свободное поддержание позы сидя. При терапевтической необходимости можно использовать различные фиксаторы (рис.51.2).