Табл. 4. Выбор целевых значений HbAlc с учетом возраста, наличия тяжелых осложнений сахарного диабета и/или высокого риска развития тяжелых гипогликемий
Для неспециалиста представленные в таблице критерии выбора цели лечения диабета могут выглядеть очень неопределенными, так как рассчитаны на врача. Следовательно, выбор целевых значений А1с вы должны определять исключительно совместно с вашим врачом, который имеет опыт лечения диабета и с учетом особенностей его-проявлений. Рекомендации, помещенные в табл. V.2 укажут вам наиболее подходящее целевое значение А1с.
Диабет 1-го типа, интенсифицированная инсулинотерапия и интенсивное лечение
При диабете 1-го типа главным и единственным сахароснижающим препаратом является инсулин. Выделяют два режима лечения инсулином – редкое введение, не более двух раз в день (так называемая традиционная инсулинотерапия ), и частое (обычно называется «интенсифицированная инсулинотерапия», а иногда «интенсивная», что вносит некоторую терминологическую путаницу). При режиме частых инъекций короткого инсулина (интенсифицированный режим инсулинотерапии) инсулин короткого действия вводится перед каждым из основных приемов пищи, и его доза перед едой зависит от состава предстоящей еды и уровня глюкозы крови перед едой. В связи с этим при интенсифицированном лечении частота исследования глюкозы крови выше, чем при обычном.
Частота исследования глюкозы крови определяется частотой инъекций короткого инсулина – по крайней мере, уровень глюкозы крови должен быть известен перед каждой инъекцией короткого инсулина. Кроме того, возможно, потребуется исследовать глюкозу крови и дополнительно, например, при ощущениях гипогликемии или очень высокого уровня глюкозы крови.
Так как качество интенсифицированного лечения диабета определяется уровнем глюкозы крови перед едой и через 2 часа после еды, то частота исследования глюкозы крови достигает 7 раз в день – до и после завтрака, до и после обеда, до и после ужина и также перед сном.
Необходимо один-два раза в неделю исследовать уровень глюкозы крови в 3 часа ночи, для того чтобы исключить развитие ночных гипогликемий. Если уровень глюкозы крови в ночное время низкий, то, возможно, следует пересмотреть целевые значения глюкозы крови перед сном, в частности, повысить целевые значения.
Каждое проведенное вами исследование глюкозы крови расширяет ваши представления о реакции глюкозы крови на инсулин, прием пищи, физическую активность, стресс и сопутствующие острые болезни. В один прекрасный момент, когда вам станет досконально известно все об особенностях вашего диабета, вы сможете исследовать глюкозу крови существенно реже, не опасаясь непредсказуемой реакции.
В некоторых случаях может оказаться целесообразным для вас получить представление о непрерывном изменении глюкозы крови в течение суток и тогда устанавливается датчик для измерения глюкозы крови непрерывно. Но следует заметить, что на сегодня в подавляющем большинстве случаев такой необходимости нет, – достаточно самоконтроля глюкозы крови обычным глюкометром. Тем более, что непрерывное исследование глюкозы крови не исключает, а наоборот, предусматривает одновременное исследование глюкозы крови глюкометром несколько раз в день.
Интенсифицированная инсулинотерапия при СД1 позволяет чаще достигать целевых значений глюкозы крови и постоянно поддерживать достигнутый целевой уровень гликемии по сравнению с традиционным. В результате интенсифицированная инсулинотерапия является лучшей для интенсивного лечения СД1, чем традиционная.
Диабет 2-го типа и интенсивное лечение диабета
При втором типе сахарного диабета целевые значения глюкозы крови и А1с не отличаются от целей диабета первого типа. Вместе с тем способы достижения этих целей другие:
• Для интенсивного управления уровнем глюкозы в крови, как правило, недостаточно только соблюдения диеты и расширения физической активности – обычно необходимы сахароснижающие препараты, причем не инсулин.
• Если вы уже получаете неинсулиновые сахароснижающие препараты, то может оказаться, что для достижения целевого уровня глюкозы в крови ваше сахароснижающее лечение должно быть усилено, например, добавлением к нему других сахароснижающих препаратов, в том числе и инсулина.
• Если вы уже получаете инсулин, то, возможно, его доза и частота введения недостаточны, и придется схему лечения инсулином усиливать, назначая, например короткий инсулин перед каждый приемом пищи. В этом случае лечение становится таким, как и при диабете 1-го типа.
• Возможно, частые инъекции инсулина для достижения целевого уровня глюкозы в крови вас не устроят и вы предпочтете лечение дозатором инсулина.
• Диабет 2-го типа, как правило, сопровождается ожирением. Усиление сахароснижающей терапии обычно повышает накопление калорий в организме, что может привести к нежелательной дополнительной прибавке в весе. За этим нужно дополнительно следить и предпринимать соответствующие меры – гипокалорийную диету, расширение объема физической активности и т. п.
Беременность, диабет беременных и интенсивное лечение диабета
Достижение и поддержание максимально близких значений глюкозы в крови к норме особенно важно во время беременности, так как это предотвращает развитие типичных осложнений диабета как у беременной, так и плода. Особенно важно планирование беременности при диабете, которое заключается, прежде всего, в максимально возможном приближении глюкозы крови к норме до зачатия. Это исключит высокий уровень глюкозы крови в первый месяц беременности, который может нарушить правильное формирование органов у плода. Также важно поддерживать ваше здоровье на высоком уровне как до, так и на фоне беременности. Если во время беременности не следить тщательно за глюкозой крови, то вероятность гипогликемии возрастает и, более того, может ухудшиться течение имеющихся осложнений диабета, например, поражение глаз.
Цели лечения диабета во время беременности можно обсудить с лечащим врачом. Хотя это довольно сложная задача – поддержание уровня глюкозы в крови на близких к норме значениях, но ее решение оправдано тем, что оно сохранит ваше здоровье и здоровье вашего ребенка.
Заключение
Независимо от того, какие целевые значения уровня глюкозы крови вы выбрали, они со временем могут измениться. Информация в этом разделе является некоторым начальным шагом в оптимальном лечении вашего диабета. Получая дополнительную информацию и о своем организме и научные данные о диабете, вы можете цели лечения своего диабета нужным для вас образом корректировать.
Раздел 2. Здоровое питание
Еда необходима не только для поддержания жизни, она, кроме всего прочего, должна приносить удовольствие, что, собственно, и поддерживает кулинарное искусство. Здоровое питание полезно каждому, но оно может существенно отличаться от привычного для вас. То, как мы питаемся, это в значительной степени культурный феномен, и отчасти определяется семейными и национальными традициями, а также религией. В связи с этим переход от обычного для вас питания к здоровому может представлять определенную проблему. Вместе с тем это не неразрешимая задача, так как можно придерживаться здорового питания и не нарушая принципиально важные для вас ограничения в еде (вегетарианскую направленность еды, исключение определенных продуктов питания и т. п.).
Итак, прежде всего, заметим, что здоровое питание при диабете ничем не отличается от здорового питания человека, у которого нет диабета, а значит, фактически при диабете не требуется избегать каких-то определенных продуктов питания, как, допустим, при некоторых других болезнях. А то, что «неполезно» при диабете, также следует ограничивать и здоровому человеку (избыточное потребление кондитерских изделий, сахара и т. п.).
Здоровое питание должно быть сбалансировано по содержанию в нем белков, жиров и углеводов. Для этого не нужно проводить сложных расчетов, а лишь придерживаться определенных общих правил потребления блюд и продуктов. И если бы диета при диабете заключалась только в этом, то никакой особой сложности в ее соблюдении не было. В частности, при диабете 2-го типа, пока не назначается инсулин, особых расчетов и не требуется. Но диетические проблемы возникают при лечении коротким инсулином. Дело в том, что его доза зависит от количества углеводов в диете, а значит, их каждый раз необходимо учитывать и, желательно, быстро, в течение секунд.
Итак, обучение диете при диабете состоит как бы из двух компонентов – умения организовать для себя здоровое питание и, кроме того, научиться считать углеводы в диете, если назначено лечение коротким инсулином.