6 дней он гематогенно распространяется по всему организму. Вирус обладает тропизмом к сосудистой системе, печени, почкам, головному мозгу. В результате поражения вирусом развивается повышенная проницаемость сосудов, в особенности капилляров, прекапилляров и венул, с развитием ДВС-синдрома, дистрофия и некроз гепатоцитов, поражение клубочкового и канальцевого аппарата почек.
В печени вирус обусловливает формирование очагов колликвационного и коагуляционного некрозов в мезолобулярных отделах печеночной дольки, формирование телец Каунсильмена, развитие жировой и белковой дистрофии гепатоцитов. В результате развиваются синдромы цитолиза с повышением активности АЛТ и преобладанием активности АСТ, холестаза с выраженной гипербилирубинемией.
Поражение почек проявляется мутным набуханием и жировой дистрофией эпителия канальцев, возникновением участков некроза, обусловливающих прогрессирование острой почечной недостаточности.
Характерны множественные кровоизлияния в желудке, кишечнике, легких, перикарде, плевре и других органах, дистрофические изменения в мышце сердца, периваскулярные инфильтраты и геморрагии в головном мозге.
После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.
Клиническая картина. Инкубационный период длится 3 – 6 дней, иногда удлиняется до 10 дней. Обычно болезнь имеет двухволновое течение с тремя периодами: начальным (стадия гиперемии), ремиссии и реактивным (стадия стаза). Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.
Начальный (лихорадочный, период активной гиперемии) период длится 3 – 4 дня, остро развивается клиника, температура тела в первые сутки достигает 39 – 40 °C и выше, сопровождается ознобом, появляются сильная головная боль, головокружение, боли в пояснице, конечностях. При обследовании выявляются гиперемия лица, шеи и верхней части туловища, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер («кроличьи глаза»), одутловатость лица, отечность век, припухлость губ. Больные эйфоричны, жалуются на бессонницу, жажду, тошноту, рвоту слизью. Часто можно наблюдать прострацию, бред, психомоторное возбуждение.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией (пульс 100 – 130 ударов в минуту), приглушенностью тонов сердца.
Как правило, на 3-й день состояние больного ухудшается, появляется цианоз, субиктеричность или иктеричность склер, носовые кровотечения, кровоточивость десен, примесь крови в рвотных массах, имеющих вид кофейной гущи, кал может быть с примесью крови. Печень и селезенка несколько увеличены и чувствительны при пальпации. Выявляется брадикардия, олигурия, при исследовании крови – лейкопения, мочи – альбуминурия.
Весьма характерен внешний вид больного: лицо одутловатое с багрово-синеватым оттенком, выражает беспокойство, глаза блестят, конъюнктивы гиперемированы, ярко-красный цвет губ.
На 4 – 5-й день от начала болезни наступает ремиссия, продолжающаяся от нескольких часов до суток. В этот период температура снижается до нормальных или субфебрильных цифр, самочувствие больного значительно улучшается, головная и мышечная боли ослабевают или вовсе исчезают, прекращаются тошнота и рвота. При легком течении, встречающемся редко, с падением температуры тела начинается выздоровление.
При тяжелом течении ремиссия может отсутствовать и заболевание из начальной фазы сразу переходит в период реакции.
Чаще же период ремиссии сменяется периодом реакции (период венозных стазов) длительностью 3 – 4 дня. В этих случаях состояние больных вновь ухудшается, повышается температура тела, развиваются геморрагический и желтушный синдромы, почечная недостаточность. Гиперемия кожных покровов сменяется бледностью с синеватым оттенком, на слизистых оболочках отмечаются кровоизлияния. Нарастает патология сердечно-сосудистой системы: пульс – 50 – 40 уд./мин, тоны сердца приглушены, иногда с систолическим шумом на верхушке, падает артериальное давление, может развиться коллапс.
Печень при пальпации плотноватая, болезненная, нарушаются ее функции: повышается содержание общего билирубина за счет прямого и непрямого, нарастает активность альдолазы, АЛТ и АСТ.
В период реакции выражен геморрагический синдром: выявляются желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей в виде петехий, пурпуры, экхимозов.
Нарастает патология почек, что проявляется альбуминурией (до 10 г/л), в осадке мочи можно обнаружить зернистые и гиалиновые цилиндры.
При анализе крови отмечается лейкопения (1500 – 2500 лейкоцитов в 1 мкл), нейтропения и лимфоцитопения, редко лейкоцитоз, высокие гемоглобин и цветной показатель, ускоряется СОЭ, замедляется свертываемость крови.
На 6 – 7-й день болезни клинические проявления достигают максимального развития, определяя неблагоприятный исход. Смерть наступает обычно от острой почечной недостаточности с развитием уремической комы и токсического энцефалита, реже – от печеночной комы или миокардита.
Описанные периоды болезни составляют в среднем 8 – 9 дней, после чего заболевание переходит в фазу реконвалесценции с медленной регрессией патологических изменений. При благоприятном исходе с 10-го дня болезни состояние больных улучшается, клинические проявления постепенно проходят, восстанавливаются до нормы клинико-лабораторных показателей.
Иногда развивается молниеносная форма болезни, которая ведет к смерти на 3 – 4-й день от начала заболевания.
Прогноз. В настоящее время летальность от желтой лихорадки приближается к 5 %, но в зависимости от характера эпидемии колеблется от 1 до 25 % и достигает иногда 50 %. Смерть больных наступает в результате шока, печеночной и почечной недостаточности на 7 – 9-й день болезни.
Диагностика. Клинический диагноз базируется на данных характерного клинического симптомокомплекса у лиц, относящихся к категории высокого риска заражения – невакцинированные люди, посещавшие джунглевые очаги желтой лихорадки за недели до начала болезни. Лабораторно в ранний период болезни диагноз подтверждается выделением вируса в ПЦР или иммуногистохимически, на более поздних стадиях – обнаружением антител к вирусу в ИФА или РСК, РТГА, НРИФ с нарастанием титра антител в парных сыворотках. В специализированных лабораториях из крови больного выделяют вирус в первые 3 дня болезни и ставят реакцию нейтрализации вируса.
Желтую лихорадку необходимо дифференцировать с другими видами геморрагических лихорадок, вирусным гепатитом, малярией.
Лечение. Больных желтой лихорадкой госпитализируют в стационары, защищенные от проникновения комаров; проводят профилактику парентерального заражения.
Этиотропная терапия желтой лихорадки отсутствует, поэтому при легкой форме назначают симптоматическое лечение, а в терапии среднетяжелых форм используют витамин С, викасол, препараты из группы витамина Р, сердечно-сосудистые средства. При тяжелом течении проводят интенсивную или даже реанимационную терапию, которая включает применение больших доз глюкокортикоидных гормонов, переливание крови и кровезамещающих жидкостей, сердечные гликозиды. Антибиотики назначают при появлении бактериальных осложнений (пневмония и др.). При развитии тромбогеморрагического синдрома назначают гепарин в дозе 20 000 – 60 000 ЕД/сут (внутривенно по 5000 – 10 000 ЕД каждые 4 ч или капельно с растворами глюкозы). Лечение антикоагулянтами проводят под контролем свертывающей системы крови.
В случаях прогрессирования печеночно-почечной недостаточности с выраженной азотемией проводят гемодиализ или перитонеальный диализ.
Профилактика желтой лихорадки включает эпидемиологическое наблюдение на территории, где болезнь регистрируется или регистрировалась в прошлом; вакцинацию населения; внедрение среди местных жителей индивидуальных и коллективных мер защиты от нападения комаров и борьбу с ними. Мероприятия по истреблению комаров оказались весьма эффективны при эпидемической желтой лихорадке. При эндемической желтой лихорадке лесные комары практически почти недоступны, поэтому в этих регионах ведущая роль принадлежит массовой иммунизации населения, в первую очередь лиц, работа которых связана с пребыванием в лесах.
Согласно международным правилам подлежат вакцинации люди, выезжающие