или объектами дикой природы (лесорубы, геологи, сельскохозяйственные рабочие, работники вивариев и т. д.). Наиболее тяжелые формы болезни наблюдаются у людей, впервые посещающих очаги инфекции. У местных жителей часто наблюдаются легкие и субклинические формы геморрагических лихорадок. Летальность при геморрагических лихорадках колеблется от 1 – 5 до 50 – 70 %.
13.1.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) (син.: геморрагический нефрозонефрит, эпидемическая геморрагическая лихорадка, эпидемическая скандинавская нефропатия, тульская, ярославская геморрагическая лихорадка и др.) – острая вирусная природно-очаговая болезнь, протекающая с высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и своеобразным поражением почек в виде нефрозонефрита.
В России среди группы геморрагических лихорадок наиболее распространена именно геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Исторические сведения. В 1935 – 1939 гг. военные врачи (А. В. Чурилов, Г. М. Цыганков и др.) наблюдали заболевание, протекающее с поражением почек и геморрагическим синдромом. В 1941 г. А. В. Чурилов (профессор кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии) впервые описал заболевание как самостоятельную нозологическую форму под названием геморрагический нефрозонефрит. Вирусная природа геморрагической лихорадки с почечным синдромом была доказана еще в 1944 г. А. А. Смородинцевым, однако лишь в 1976 г. южнокорейскому ученому Н. W. Lee (1976) удалось выделить из легких грызуна Apodemus agrarius coreae вирус Hantaan (по названию реки Хантаан). Сходные вирусы выделялись в дальнейшем в Финляндии, США, России, КНР и других странах.
Этиология. Возбудитель ГЛПС относят к семейству буньявирусов (Bunyaviridae), он выделен в отдельный род, который включает вирус Hantaan (корейская геморрагическая лихорадка), вирус Puumala (эпидемическая нефропатия) и два вируса: Prospect Hill, Tchoupitoulast, которые непатогенны для человека.
Эпидемиология. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом относится к природно-очаговым зоонозным инфекциям, по уровню заболеваемости и географическому распространению ГЛПС в Российской Федерации занимает ведущее место среди инфекций с природной очаговостью. Случаи ГЛПС зарегистрированы на 61 административной территории России.
Отмечаются спорадические заболевания и эпидемические вспышки, иногда довольно значительные. Заражение наступает во время сельскохозяйственных и лесоустроительных работ, охоты, рыбалки, туристских походов. Мужчины составляют 3/4 заболевших. Чаще заболевают лица активного трудоспособного возраста (20 – 40 лет). Характерна летне-осенняя сезонность. По России в среднем заболеваемость ГЛПС довольно сильно колеблется по годам – от 1,9 на 100 тыс. населения в 1990 г. до 14,1 – в 1997 г. В 2010 г. заболело 4572 человека (3,22 на 100 тыс. населения), в 2011 г. – 6091 (4, 29).
Региональные различия в заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом велики, но в целом по стране заболеваемость растет. В конце ХХ в. наибольшая заболеваемость регистрировалась в республиках Башкортостан, Удмуртия, Марий-Эл, Мордовия, Чувашия, Ульяновской и Пензенской областях. Более 65 % случаев приходится на долю городского населения, которое заражается на садовых и дачных участках.
В Поволжье наиболее активные природные очаги ГЛПС находятся в Саратовской, Самарской, Ульяновской областях.
Наряду с давно известными очагами ГЛПС на Дальнем Востоке России (Приморский, Хабаровский края, Амурская область) с середины 80-х гг. случаи ГЛПС стали ежегодно регистрировать в Западной Сибири (Омская, Тюменская, Новосибирская области), на Урале.
Заболеваемость ГЛПС населения сельских местностей, как правило, выше, однако в наиболее активных природных очагах ГЛПС (в районах Среднего Поволжья, Урала) показатель заболеваемости в крупных городах приблизительно вдвое выше, чем у сельских жителей тех же районов.
Случаи ГЛПС регистрируются на территории России практически в течение всего года, однако наибольшее количество больных в европейских очагах регистрируется летом и осенью, а в очагах Дальнего Востока – осенью и зимой. В сельской местности наиболее высокий процент среди больных ГЛПС составляют трактористы и механизаторы, шоферы, полеводы и животноводы, а в городах – промышленные рабочие и служащие (Токаревич К. Н., 1969; Хотько Н. И. [и др.], 1995). Горожане заражаются в основном при работе на садово-огородных участках, освоении отведенных под них новых территорий, отдыхе в оздоровительных учреждениях, посещении энзоотичных лесных территорий (туризм, охота, рыбная ловля, сбор грибов, ягод, лекарственных растений), ночевках в лесу, в пустующих постройках, заселенных грызунами, стогах сена и т. п. Заражение в производственных условиях возможно при расположении промышленных предприятий или строительных площадок в лесных массивах или вблизи них.
Резервуаром и источником возбудителя являются около 60 видов млекопитающих, однако основными хозяевами вируса на разных территориях являются рыжая полевка, полевая мышь, серая и черная крысы, разные виды серых полевок. Инфицированный человек эпидемиологической опасности не представляет. В природных очагах Дальнего Востока России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии циркулирует вирус Хантаан. Основным носителем служит полевая мышь. Второй вариант вируса – Пуумала (европейский, западный) обнаружен в Финляндии, Швеции, России, Франции, Бельгии. Резервуаром его является рыжая полевка. В европейской части России зараженность этих грызунов вирусами в природных очагах достигает 40 – 60 %.
В европейской части России источником инфекции является рыжая полевка, инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40 – 60 %.
Возбудитель вместе с бактериальным аэрозолем, содержащим продукты жизнедеятельности зверьков, через верхние дыхательные пути попадает в легкие человека (где условия для его размножения наиболее благоприятны) с последующей диссеминацией через кровь в другие органы.
Больные ГЛПС в эпидемиологическом отношении не представляют опасности.
Основными видами грызунов, с которыми ассоциируются заражения людей в России, являются: рыжая, красная и красно-серая полевки, полевая и восточноазиатская лесная мыши, серая крыса. Однако установлена инфицированность хантавирусом еще 42 видов мелких млекопитающих и 13 видов птиц, отловленных на территории России, эпидемиологическая роль которых пока не выяснена. На активных очаговых территориях динамика заболеваемости ГЛПС характеризуется периодическими подъемами каждые 3 – 4 года, обусловленными периодичностью массовых размножений доминирующих видов грызунов и развитием среди них эпизоотий.
Патогенез и патологоанатомическая картина. После внедрения в организм человека через поврежденную кожу и слизистые оболочки вирус локализуется в эндотелии сосудов и, возможно, в эпителиальных клетках ряда органов, где происходит его репликация и внутриклеточное накопление. Затем наступает фаза вирусемии, что совпадает с началом болезни и появлением общетоксических симптомов. Вирус оказывает выраженное капилляротоксическое действие в форме деструктивного артериита с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, нарушением микроциркуляции, развитием ДВС-синдрома, органной недостаточности, особенно почек. Важная роль в генезе капилляротоксикоза отводится иммунным комплексам. Кроме того, развивается поражение вегетативных центров, регулирующих микроциркуляцию.
Как следствие повреждения сосудистой стенки, развивается плазморея, уменьшается объем циркулирующей крови, повышается ее вязкость, что приводит к расстройству микроциркуляции и способствует возникновению микротромбов. Повышение капиллярной проницаемости в сочетании с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови обусловливает развитие геморрагического синдрома, проявляющегося геморрагической сыпью и кровотечениями.
Наиболее выраженные изменения при ГЛПС обнаруживаются в почках, размеры которых резко увеличены, капсула напряжена, иногда с разрывами и множественными кровоизлияниями. В корковом слое почки выявляются небольшие кровоизлияния и