Первый этап сестринского процесса – обследование пациента. Оно начинается с выяснения паспортных данных и жалоб больного (не только констатация, но и детализация их). В анамнезе заболевания выясняется динамика болезни от появления первых симптомов до их исчезновения. Особое внимание уделяется эпидемиологическому анамнезу, направленному на выяснение источника инфекции и путей заражения пациента. Далее выявляются объективные данные: определение роста и массы тела, частоты пульса и дыхания, измерение температуры тела и АД, состояние кожных покровов и сознания, положение в постели, естественные отправления, суточный диурез и т. п. Проводится оценка психосоциальной обстановки, в которой находится пациент: его поведение, факторы риска, влияние окружающей среды на состояние здоровья. Анализируются результаты лабораторных исследований. Обследование пациента проводится в динамике болезни с обязательной фиксацией данных в медицинских документах – медицинской карте стационарного больного (история болезни), индивидуальной карте амбулаторного больного и особенно в сестринской истории (карте наблюдения и ухода).
Второй этап сестринского процесса – определение проблем пациента, которые подразделяются на настоящие (существующие) и потенциальные. Настоящие проблемы – это проблемы, существующие в данное время. Так, при лихорадочных заболеваниях с выраженным синдромом интоксикации (грипп, брюшной тиф, сыпной тиф) больного беспокоят общая слабость, озноб, головная боль, нарушение сна и сознания, мышечные и суставные боли. При острых кишечных инфекциях выражены снижение аппетита, тошнота, рвота, сухость во рту, дискомфорт в животе, диарея или запор и т. д. Среди множества проблем, обусловленных конкретным заболеванием, следует выделить приоритетные (первоочередные), которые без оказания помощи пациенту могут ухудшить его состояние. Так, без своевременного восполнения потерянной жидкости при холере у пациента развивается гиповолемический шок с падением сердечно-сосудистой деятельности; при менингококцемии в случае неадекватной этиопатогенетической терапии может развиться инфекционно-токсический шок.
Помимо вышеупомянутых проблем, связанных с физическим состоянием больных, возникают не менее важные проблемы психологического характера. Так, сам факт заболевания является большой психотравмой для пациента (боязнь заразить окружающих, страх перед болезнью и ее исходом, опасение потерять работу). Госпитализация в стационар волнует пациента не меньше: оторванность от родных, близких и коллег, смена домашней обстановки на больничную, боязнь заразиться в стационаре другими заболеваниями.
Серьезные психологические проблемы появляются у больных ВИЧ-инфекцией. Так, при получении положительного ответа серологического исследования крови на ВИЧ-инфицированность у пациента появляется проблема развития процесса в дальнейшем. После установления диагноза психологические проблемы пациента усиливаются (с одной стороны – негативное отношение коллег, друзей и даже родственников, с другой – кажущееся чрезмерное внимание к человеку). В процессе заболевания (значительная потеря массы тела, кожные высыпания, сопутствующие заболевания, снижение памяти и т. д.) изменяется внешний вид больного, что также является беспокоящей его проблемой. Но основная проблема – знание исхода заболевания, что накладывает отпечаток на образ жизни пациента. Только грамотная медицинская сестра, знающая механизм развития патологического процесса при ВИЧ-инфекции, вместе с врачом может смягчить все проблемы пациента, возникающие на разных этапах болезни.
Одновременно с существующими проблемами следует обратить внимание на потенциальные проблемы, которые могут появиться в динамике заболевания. Например, у больного ботулизмом в первые дни пребывания в стационаре происходит значительное снижение остроты зрения (не может читать обычный печатный текст). Вследствие незнания патогенеза болезни у пациента появляется беспокойство за необратимость данного состояния. Чаще всего потенциальные проблемы возникают при развитии осложнений инфекционных болезней. Так, при тяжелых формах брюшного тифа в процессе болезни могут появиться пролежни, пневмония, перфорация язв кишечника и кишечное кровотечение. Медицинской сестре важно определить факторы, способствующие развитию этих состояний. Так, длительное нахождение пациента в постели в положении лежа способствует развитию застойной пневмонии и пролежней, а чрезмерная активность (нарушение положенного постельного режима) провоцирует перфорацию стенки кишечника и кишечное кровотечение. Потенциальные проблемы пациента можно предвидеть, только зная патогенез и клиническое течение инфекции.
На втором этапе сестринского процесса медицинская сестра должна установить настоящие и потенциальные отклонения от комфортного состояния больного, определить, что наиболее тяготит пациента, и в меру своей компетентности ликвидировать или уменьшить эти отклонения.
Оценка потребностей пациента проводится на основании целостного подхода к его личности с учетом физических, интеллектуальных, психологических, социальных и прочих факторов. Выявленное несоответствие потребностей пациента формируется как проблема (сестринский диагноз). Сестринский диагноз ни в коем случае не подменяет врачебный диагноз. Врачебный диагноз определяет нозологическую форму заболевания, а сестринский – особенности реакций пациента в связи с развитием данного заболевания.
Сестринский диагноз устанавливается только после обследования больного и выявления всех его проблем. В виде сестринского диагноза медицинская сестра дает описание реакций организма на фактические и потенциальные проблемы, возникающие у больного в ответ на развитие инфекционного заболевания, и устанавливает вероятные причины возникновения этих проблем.
Третий этап сестринского процесса – планирование сестринской помощи. Он включает:
• постановку целей (краткосрочных и долгосрочных);
• определение совместно с пациентом желаемых результатов ухода;
• определение типов сестринских вмешательств, необходимых пациенту (зависимых, взаимозависимых и независимых);
• планирование сестринских вмешательств;
• обсуждение с пациентом плана ухода;
• знакомство с планом ухода тех, кто осуществляет сестринский уход.
Постановка цели сестринского ухода дает эффект при индивидуальной работе с пациентом. Составление плана ухода определяется наличием стандартов сестринской практики. План должен иметь конкретные сроки реализации: короткие (не более 1 недели) и длительные (недели, месяцы).
Четвертый этап сестринского процесса – реализация составленного плана. Основным на этом этапе является выполнение типов сестринских вмешательств, необходимых пациенту (независимых, зависимых и взаимозависимых).
Независимое сестринское вмешательство – это действия медицинской сестры по собственной инициативе без прямых указаний со стороны врача. Так, медицинская сестра знакомит пациента с особенностями пребывания его в инфекционном стационаре, соблюдением необходимого санитарно-противоэпидемического режима, обучает пациента правилам личной гигиены, при поражении слизистых оболочек полости рта – методике их обработки. При кишечных инфекциях с обезвоживанием сестра обучает пациента приготовлению солевых растворов для оральной регидратации и правильному их использованию. При возникновении неотложных состояний (гипертермический синдром, инфекционно-токсический или анафилактический шок) медицинская сестра должна срочно определить основные проблемы пациента в экстремальной ситуации и оказать ему неотложную доврачебную помощь.
При выполнении независимых вмешательств между медицинской сестрой и пациентом должно быть взаимопонимание, взаимное доверие, что повышает уверенность пациента в выздоровлении.
Зависимое сестринское вмешательство заключается в выполнении назначений врача под его контролем. Это обеспечение приема лекарств, выполнение парентеральных инъекций с лечебной и диагностической целями (забор крови из вены для лабораторных исследований), подготовка пациента к диагностическим процедурам (люмбальной пункции, гастрофиброскопии, ректороманоскопии и др.), постоянный контроль за самочувствием пациента.
Взаимозависимое сестринское вмешательство заключается в совместной работе медицинской сестры с врачом и другими специалистами.
Выполнение плана сестринских вмешательств документируется в карте сестринского ухода.
Пятый этап сестринского процесса – оценка эффективности проделанной работы, которая включает сопоставление достигнутого результата с запланированным, оценку эффективности проведенных вмешательств, критический анализ всех этапов сестринского процесса.