Предлагаемая схема оказания неотложной помощи больным с ДШ может быть использована только на начальном этапе терапии, дальнейшая комплексная терапия осуществляется в ОИТР.
Доврачебная помощь:
• поместить больного на холерную кровать, предварительно взвесив его;
• повернуть пациента или его голову набок, убрать подушку;
• оказать помощь при рвоте и диарее;
• контролировать пульс, АД и температуру тела;
• учитывать количество рвотных масс, кала и мочи;
• проводить оральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами («Регидрон», «Оралит», «Райслит», «Цитраглюкосолан» и др.);
• при отсутствии стандартных растворов для приема внутрь используют следующую смесь: на 1 л воды – 8 ч. л. сахара, 1 ч. л. поваренной соли и 1/2 ч. л. натрия гидрокарбоната.
Первая врачебная помощь:
• стандартные солевые растворы «Квартасоль», «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль» и другие вначале внутривенно струйно 100–200 мл/мин в течение 30 мин, затем 50–75 мл/мин в течение 1 ч, а затем внутривенно капельно с учетом теряемой жидкости под контролем электролитов, рН и относительной плотности крови;
• при отсутствии эффекта от проводимой терапии – перевод в ОИТР.
Острая печеночная недостаточность. Острая печеночная недостаточность (ОПН) чаще всего развивается при вирусных гепатитах В и D. Она возникает вследствие массивного некроза гепатоцитов и накопления в крови церебротоксических веществ, обусловливающих развитие симптоматики.
Клинически для ОПН характерно развитие следующих синдромов:
• диспепсического – на фоне нарастающей желтухи появляется анорексия, частая неукротимая рвота, мучительная икота, «печеночный» запах изо рта, происходит уменьшение размеров печени, нередко с болевым синдромом в правом подреберье;
• геморрагического – геморрагическая экзантема, кровоподтеки, носовые кровотечения, примесь крови в мокроте и рвотных массах типа «кофейной гущи»;
• кардиального – болевые ощущения в области сердца, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, гипотония, склонность к коллапсам;
• гематологического: а) в периферической крови лейкопения с лимфоцитозом сменяется нейтрофильным лейкоцитозом, повышается СОЭ; б) в сыворотке крови происходит повышение уровня билирубина при снижении активности трансфераз (билирубин-ферментная диссоциация), нарушение свертывающей системы крови.
В зависимости от степени нарушения деятельности ЦНС выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии: прекома I, прекома II, кома I, кома П.
Стадии прекомы I свойственны нарушение ритма сна (сонливость днем и бессонница ночью, тревожный сон, нередко с кошмарными сновидениями), эмоциональная лабильность, головокружение, замедленное мышление, нарушение ориентации во времени и пространстве, легкий тремор кончиков пальцев.
В стадии прекомы II выявляется спутанность сознания, психомоторное возбуждение, которое сменяется сонливостью, адинамия, усиление тремора кистей рук.
Кома I (неглубокая кома) характеризуется бессознательным состоянием с сохранением реакции на сильные раздражители, появлением патологических рефлексов Бабинского, Гордона, Оппенгейма, непроизвольных мочеиспускания и дефекации.
Кома II (глубокая кома) отличается от предыдущей отсутствием рефлексов, полной потерей реакции на любые раздражители. Характерно появление дыхания типа Куссмауля или Чейна – Стокса.
Ценным лабораторным тестом, позволяющим прогнозировать и контролировать ОПН, является протромбиновый индекс, значительно снижающийся на ранних стадиях ОПН (до 0,5 и ниже при норме 0,8–1,05).
В клинической практике энцефалопатия не всегда протекает с очерченной стадийностью. Чаще всего ОПН бывает проявлением молниеносного острого гепатита В, развивается преимущественно у лиц молодого возраста, в особенности у женщин, и заканчивается в большинстве случаев летально независимо от своевременной и полноценной терапии.
Приведем начальную схему патогенетической терапии при ОПН.
Доврачебная помощь:
• наблюдение за поведением больного;
• выявление геморрагического синдрома (кровоизлияния в кожу, примесь крови в рвотных массах, мокроте, кале и моче);
• оказание помощи больному во время рвоты;
• обеспечение питьевого режима;
• контроль за пульсом и АД;
• ограничение двигательного режима;
• при возбуждении – мягкая фиксация больного.
Первая врачебная помощь:
• стартовый раствор (глюкоза 5 % 400 мл, преднизолон 150–250 мг, аскорбиновая кислота 5 % 8–10 мл, коргликон 0,06 % 0,5 мл, инсулин 8 ЕД, панангин 10 мл, папаверина гидрохлорид 2 % 6 мл, кокарбоксилаза 150 мг) внутривенно капельно;
• реополиглюкин 400 мл с гепарином 10 тыс. ЕД внутривенно капельно;
• контрикал 40 тыс. ЕД внутривенно капельно;
• перевод в ОИТР.
Острая дыхательная недостаточность. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) может развиться при некоторых инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп и парагрипп, ботулизм, столбняк, бешенство и др.).
Наиболее часто встречается вентиляционная ОДН, обусловленная нарушением проходимости дыхательных путей – стеноз гортани (истинный круп при дифтерии), стенозирующий ларинготрахеобронхит, острый бронхоспазм.
При остром стенозе гортани на фоне симптомов основного заболевания появляются осиплость голоса, грубый «лающий» кашель, затем развивается шумное стенотическое дыхание с удлиненным вдохом и втяжением надключичных областей и межреберных промежутков.
Различают три стадии ОДН.
I стадия (компенсированная) проявляется беспокойством больного, ощущением нехватки воздуха. Дыхание учащенное (тахипноэ) до 25–30 раз в 1 мин, без участия вспомогательной дыхательной мускулатуры. Отмечается бледность и повышенная влажность кожи с акроцианозом, тахикардия, умеренное повышение АД.
II стадия (субкомпенсированная) характеризуется нарушением сознания больного с появлением возбуждения, бреда. Дыхание учащается до 40 в минуту с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры и втяжением податливых мест грудной клетки. Кожа влажная, холодная, с распространенным цианозом. Резко выражены тахикардия (до 120–140 уд./мин) и артериальная гипертензия.
III стадия (декомпенсированная) характеризуется развитием комы, судорожного синдрома, расширением зрачков, цианозом и бледностью кожи с сероватым оттенком. Частота дыхания – более 40 раз в 1 мин, иногда дыхание редкое и аритмичное. Пульс прощупывается с трудом, аритмичный, АД резко снижается.
Доврачебная помощь:
• придать больному полусидячее положение;
• обеспечить доступ свежего воздуха;
• освободить больного от стесняющей одежды;
• дать увлажненный кислород через носовой катетер;
• следить за дыханием, пульсом, АД;
• укутывание пациента;
• горячие ножные ванны (температура воды 37–39 °C);
• горчичники на грудную клетку;
• ингаляции 2 % раствора натрия гидрокарбоната.
Первая врачебная помощь:
• аэрозоль с эфедрином, эуфиллином, гидрокортизоном ингаляционно;
• глюкоза 40 % 20–40 мл внутривенно;
• атропина сульфат 0,1 % 0,5 мл подкожно;
• эуфиллин 2,4 % 10 мл внутривенно медленно;
• преднизолон 30 мг внутримышечно;
• фуросемид 1 % 2–4 мл внутримышечно.
Острая почечная недостаточность. Острая почечная недостаточность (ОПочН) у инфекционных больных может развиться при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, лептоспирозе, тропической малярии, желтой лихорадке. ОПочН при инфекционных заболеваниях развивается вследствие воздействия на почечную ткань возбудителей, бактериальных токсинов, патологических метаболитов и т. д.
Начальная фаза проявляется незначительным уменьшением диуреза на фоне симптомов основного заболевания.
Олигоанурическая фаза характеризуется уменьшением количества выделяемой мочи вплоть до полного прекращения мочеотделения (анурия). Появляется боль в поясничной области, головная боль, тошнота, рвота, повышается АД. Вследствие накопления в крови азотистых метаболитов может развиться энцефалопатия с клиникой прекомы или комы. Гиперкалиемия сопровождается мышечной слабостью, брадикардией, нарушением сердечного ритма, парезом кишечника. Развивающийся метаболический ацидоз компенсируется учащенным и глубоким дыханием (типа Куссмауля). Вследствие задержки жидкости в организме (гиперволемия) развивается отечный синдром, нарастает сердечная недостаточность.
При благополучном течении ОПочН переходит в фазу полиурии с восстановлением диуреза и выздоровлением.
Доврачебная помощь:
• следить за диурезом;
• контролировать пульс, АД, дыхание;
• наблюдать за поведением больного;
• оказывать помощь при рвоте;
• следить за стулом.
Первая врачебная помощь:
• глюкоза 40 % 20–40 мл внутривенно;
• инсулин 12 ЕД подкожно;