В профилактике инфекционных заболеваний участвуют не только медицинские работники. Проводятся общегосударственные профилактические мероприятия, направленные на повышение материального благосостояния, улучшение условий труда и отдыха, медицинского обеспечения населения, и специальные, проводимые работниками лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений.
Контрольные вопросы и задания
1. Что такое эпидемиология как наука?
2. Что такое эпидемический процесс? Из каких звеньев он состоит?
3. Какие существуют источники инфекции?
4. Назовите механизмы и пути передачи инфекции.
5. Какова интенсивность эпидемического процесса?
6. Дайте определение эпидемического очага.
7. На что направлены противоэпидемические мероприятия в очаге?
8. Каковы показания к проведению прививок?
9. Какие препараты применяются для иммунизации населения?
10. Какие существуют виды дезинфекции?
11. Что такое дезинфекция? Какими способами она проводится?
12. Дайте определение дезинсекции и расскажите о способах ее проведения.
13. Что такое дератизация? Какими способами она проводится?
14. Что такое комплексность проведения противоэпидемических мероприятий?
15. Составьте алгоритм проведения противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.
16. Заполните «Экстренное извещение об инфекционном заболевании».
9. Внутрибольничные инфекции
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «внутрибольничная инфекция (ВБИ) представляет собой любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице». К ВБИ относят также случаи заболевания, возникшие не только в результате пребывания пациента в больнице, но и вследствие инфицирования при проведении лечебно-диагностических процедур медицинским персоналом в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также на дому. По месту инфицирования различают внесенные, приобретенные и вынесенные из стационара ВБИ. Внутрибольничные инфекции во всем мире являются актуальной проблемой современной медицины. Не менее 5 % больных, поступающих в лечебные учреждения, подвергаются внутрибольничному заражению. В стационарах различного профиля периодически возникают эпидемические вспышки ВБИ.
Этиология. Возбудители в зависимости от степени патогенности делятся на облигатно-патогенные и условно-патогенные. Роль облигатно-патогенных микроорганизмов в возникновении ВБИ невелика. Так, в неинфекционных стационарах регистрируется несколько нозологических форм, вызванных этой группой возбудителей: вирусные гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция, грипп и другие ОРВИ, герпетическая инфекция, острые кишечные вирусные инфекции. Наиболее часто возбудителями ВБИ являются условно-патогенные микробы: золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококк, энтерококк, клебсиелла, эшерихии, энтеробактер, протей и др.
Особенно велика в этиологии ВБИ роль госпитальных штаммов возбудителей, которые отличаются от негоспитальных высокой патогенностью, полирезистентностью к антибиотикам и химиопрепаратам, более высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам внешней среды (высушиванию, действию ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих средств). Появлению резистентных к антибиотикам штаммов возбудителей способствует их нерациональное применение.
Эпидемиология. Источниками госпитальной инфекции могут быть:
• медицинский персонал и носители госпитальных штаммов возбудителей, страдающие некоторыми инфекционными заболеваниями (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи), но продолжающие работать;
• больные со стертыми формами заболеваний;
• больные с чистыми ранами, являющиеся бактерионосителями вирулентных штаммов стафилококка;
• грудные дети с соматической патологией, выделяющие патогенные штаммы кишечной палочки.
В условиях УЗ действуют естественные («классические») механизмы передачи инфекции: воздушно-капельный, фекально-оральный, контактный и гемоконтактный (вирусные гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция).
Искусственный (артифициальный) путь передачи возбудителей в УЗ обусловлен нарушением режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, приборов, несоблюдением персоналом правил асептики, введением пациентам инфицированных препаратов крови.
В связи с широким использованием в обследовании и лечении больных инвазивных вмешательств участились случаи инфицирования пациентов в результате повреждения целости слизистых оболочек и кожных покровов при использовании зараженных инструментария и аппаратуры.
Распространению ВБИ способствует:
• создание крупных больничных многопрофильных центров с большой плотностью пациентов и медицинского персонала, постоянно и тесно общающихся между собой;
• формирование мощного искусственного фактора передачи инфекции, связанного с инвазивными вмешательствами, лечебными и диагностическими процедурами;
• постоянное присутствие источников инфекции (больные и медперсонал – носители возбудителей, а также больные со стертыми формами заболеваний);
• формирование госпитальных штаммов возбудителей с высокой патогенностью и полиантибиотикорезистентностью;
• врожденный и приобретенный иммунодефицит у больных.
Наиболее доступно и полно клинико-эпидемиологическая характеристика ВБИ представлена А. П. Красильниковым и А. И. Кондрусевым (табл. 9.1).
Таблица 9.1
Классификация внутрибольничных инфекций
Клиника. ВБИ, обусловленные облигатно-патогенными возбудителями (вирусные гепатиты, дизентерия, грипп, корь и др.) имеют соответствующую («классическую») клиническую картину и довольно легко распознаются практическими врачами. Больные госпитализируются после выявления ВБИ в инфекционные стационары.
Основную проблему современной практической медицины составляют ВБИ, вызванные условно-патогенными микроорганизмами.
Предрасполагающими факторами ВБИ являются:
• ослабление макроорганизма основным заболеванием, различными диагностическими процедурами, сложными оперативными вмешательствами;
• длительное пребывание больных в стационаре;
• чрезмерное применение антибиотиков, которые изменяют биоценоз кишечника, снижают иммунологическую резистентность организма, способствуют формированию антибиотикоустойчивых штаммов;
• широкое применение глюкокортикостероидов, снижающих резистентность организма;
• госпитализация большого количества людей пожилого возраста, особенно хронических больных, которые являются источником ВБИ;
• пребывание в стационаре детей до одного года.
В зависимости от распространенности патологического процесса различают локализованные и генерализованные формы ВБИ.
Локализованные формы – инфекции кожи и подкожной клетчатки, респираторные заболевания (бронхит, пневмония), инфекции глаз (конъюнктивит, кератит), ЛОР-инфекции (отит, ринит, синусит), инфекции пищеварительной системы (гастроэнтерит, энтерит, колит), уроинфекции (пиелонефрит, цистит, уретрит) и др.
Генерализованные формы, сопровождающиеся бактериемией и вирусемией, наиболее часто возникают у пожилых лиц, а также у детей грудного возраста и протекают атипично. Так, недоношенные новорожденные и дети грудного возраста болеют ОКИ, обусловленными энтеро-патогенными кишечными палочками, стафилококками, сальмонеллами, синегнойной палочкой. Особенно опасна ассоциация условно-патогенных микробов (стафилококк + протей + синегнойная палочка), что вызывает развитие очень тяжелых деструктивно-некротических энтероколитов с парезом кишечника и симптомами динамической непроходимости. Из группы инфекций дыхательных путей в стационарах наиболее часто встречаются грипп, ОРВИ, стафилококковые поражения легких.
Лица пожилого возраста особенно предрасположены к развитию пневмонии. Клиника пневмонии у них может широко варьировать от таких типичных симптомов, как лихорадка, озноб, кашель с мокротой, до более слабых и неясных, как, например, недомогание и спутанность сознания. Выделение мокроты, как и лихорадка, в разгаре заболевания может отсутствовать или быть минимальным. Физикальное обследование также иногда не дает никаких результатов.
Диагностика. ВБИ, вызванные облигатно-патогенными микроорганизмами, диагностируется с учетом клинической картины, эпиданамнеза (контакт с больными, групповой характер заболеваний) и лабораторных данных. При выявлении ВБИ, вызванных условно-патогенной флорой, следует учитывать длительность пребывания больных в стационаре и другие отягощающие факторы (возраст пациента, тяжесть основного заболевания, ухудшение состояния больного на фоне длительной неэффективной терапии). Для бактериологического подтверждения диагноза имеет значение массивность роста микроорганизма, повторный высев.