стрессовой реакции. Повышение риска депрессии под влиянием внешних факторов, имеющих значение в детском возрасте, может рассматриваться с позиций психоаналитической концепции, согласно которой именно событиям раннего периода придается большое значение как определяющим дальнейшее развитие и возникновение психических расстройств.
Среди травматических факторов детского возраста, которые могут сказаться на дальнейшем возникновении депрессии, наиболее значимыми являются ранняя утрата обоих или одного из родителей, а также длительная разлука с ними. В одном из исследований было установлено, что любое из этих событий почти в четыре раза повышает вероятность возникновения в будущем депрессии и более чем в 2,5 раза – биполярного аффективного расстройства. В отношении депрессии наибольшее значение имеет не смерть родителей, а долгосрочная сепарация, особенно в возрасте до 9 лет.[2] Кроме того, решающее значение могут иметь психотравмирующие ситуации, связанные с физическим и/или сексуальным насилием в раннем периоде жизни. Среди женщин, перенесших один из этих стрессов, вероятность депрессии повышается в два раза, при наличии обоих – в три.[295] Неблагоприятное воздействие на ранних этапах развития вызывает нарушение регуляции стрессовой системы и повышение ее уязвимости к другим стрессовым факторам в более позднем периоде жизни.
Во множестве случаев первому эпизоду депрессии предшествует стрессовое событие. Причем временной коридор между воздействием конкретной ситуации и возникновением депрессии может составлять всего несколько дней, хотя обычно данный период оказывается дольше – вплоть до нескольких месяцев. Одними из наиболее частых стрессовых факторов в этом отношении выступают смерть или разлука с близким человеком, внезапное ухудшение межличностных эмоционально-заряженных отношений, проблемы на работе или ее потеря, необходимость приспосабливаться к новым условиям (переезд, смена места работы, новые обязанности или эмиграция) и отрицательная оценка жизни.
В 1990 году Жюль Ангст ввел термин «короткая рекуррентная депрессия».[12] При подобных состояниях эпизоды депрессий возникают часто, длятся по несколько дней (чаще от 2 до 4 дней), а их число за год может достигать 10–20. Эпизоды короткой депрессии отвечают всем симптоматическим критериям большого депрессивного эпизода за исключением длительности.
Во время таких эпизодов очень часто возникают суицидальные мысли. У некоторых таких больных могут возникать короткие гипоманиакальные состояния. При этом чередование полярных состояний необязательно: в одних случаях возможно течение в виде повторяющихся депрессивных фаз, в других – в виде рекуррентных маниакальных. Короткую рекуррентную депрессию следует рассматривать как относительно серьезное расстройство, поскольку оно ассоциируется с существенным нарушением функционирования, суицидальными тенденциями, а его лечение сопряжено с трудностями. Диагностические критерии расстройства, выделенные Ангстом, были учтены в современных международных классификациях под рубриками F38 («Другие аффективные расстройства») в МКБ-10 и «Другие депрессивные расстройства» в DSM-IV в качестве вопроса, требующего дальнейшего изучения.
Термин «дистимия» также связан с проблемой депрессии. Его использовал уже Гиппократ для характеристики плохого настроения. В современной истории психиатрии для обозначения расстройств настроения он был введен немецким психиатром Карлом Фридрихом Флеммингом (1799–1880), основателем первого немецкого психиатрического журнала «Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie». Карл Кальбаум (1828–1899) вскоре после этого использовал данный термин применительно к мягким депрессивным расстройствам (по аналогии с термином «циклотимия», отражающим мягкие расстройства настроения биполярного характера). На протяжении XX века вплоть до 1970-х годов термин «дистимия» использовался редко либо в него вкладывался другой смысл, как в случае с, например, «эндореактивной дистимией», занимающей промежуточное положение между эндогенными и реактивными депрессиями.
В третьем издании Американской диагностической системы DSM термин «дистимия» был заменен предыдущим термином – «невротическая депрессия», с тех пор термин используется именно в этом смысле. Кроме того, точно так же, как понятие «циклотимия» отражает хроническое нетяжелое биполярное расстройство, в МКБ-10 «дистимия» означает приобретшую хронический характер униполярную депрессию с более мягкой выраженностью нарушений в сравнении с депрессивным эпизодом. Одним из диагностических критериев дистимии является продолжительность, которая должна превышать 2 года. У некоторых больных наличие симптомов дистимии не исключает возможности возникновения большой депрессии. В 1982 году два американских психиатра, Мартин Келлер и Роберт Шапиро, описали феномен так называемой двойной депрессии, когда на хроническую дистимию накладывается большой депрессивный эпизод.[131]
Отличаются ли проявления депрессии при маниакально-депрессивной болезни и униполярном аффективном расстройстве? Попытки найти ответ на этот вопрос на сегодняшний день показали, что, если такие отличия и имеются, они касаются феноменологических проявлений (то есть клинической картины депрессивного эпизода) и частоты возникновения отдельных типов депрессии при униполярном и биполярном аффективном расстройствах. Анализ частоты возникновения отдельных типов депрессии был предпринят в рамках польского эпидемиологического исследования DEP-BI, которое будет более подробно разбираться в главе 6. Исследование включало 880 пациентов (237 мужчин, 643 женщины), получающих лечение по поводу депрессии в амбулаторных условиях. У 341 пациента (87 мужчин, 254 женщины) было диагностировано униполярное аффективное расстройство, у 539 пациентов (150 мужчин, 389 женщин) – различные формы биполярного аффективного расстройства. Было проведено изучение частоты возникновения отдельных типов депрессии в обеих больших диагностических группах.[235] Оказалось, что при биполярном аффективном расстройстве по сравнению с униполярным чаще возникали разнообразные типы депрессий. В таблице 1 отдельно для мужчин и женщин приведены данные, иллюстрирующие указанное выше положение.
Наиболее существенные отличия были зафиксированы относительно значительно более часто возникающего при биполярном аффективном расстройстве типа депрессии, характеризующегося ранним дебютом, то есть до 25 лет. Частота его возникновения при биполярном аффективном расстройстве по сравнению с униполярным оказалась в 1,75 раза выше среди мужчин и почти в 3 раза среди женщин. При этом, по данным всех эпидемиологических исследований, средний возраст начала болезни при его биполярном течении ниже, чем при униполярном. Таким образом, результаты обсуждаемого исследования согласуются с данными других работ.
Таблица 1. Сравнение вероятностей возникновения отдельных типов депрессии при биполярном и униполярном аффективных расстройствах по данным польского исследования DEP-BI
Для решения целей, поставленных в рассматриваемой работе, особое внимание уделялось изменениям, затрагивающим две физиологические функции тела: приему пищи и нарушениям сна – то есть проявлениям, особым образом нарушенным при атипичных депрессиях. При этом предполагалось, что атипичная депрессия характеризуется повышенным аппетитом (гиперфагией) и чрезмерной сонливостью (гиперсомнией). Исходя из этого предположения, оказалось, что вероятность возникновения такой депрессии при биполярном расстройстве почти в три раза выше у мужчин и почти в два раза выше у женщин по сравнению с униполярным. Эти данные сопоставимы с выводами прочих исследований, свидетельствующих, что повышенная сонливость наиболее часто наблюдается у больных с биполярным течением заболевания и что эпизоды гиперсомнии у молодых могут выступать в качестве прогностического фактора последующего возникновения биполярного аффективного расстройства. В контексте этих результатов реактивность настроения, являющаяся критерием атипичной депрессии, может интерпретироваться как избыточная лабильность настроения, лежащая в основе биполярного аффективного расстройства.
Депрессия с психотическими симптомами