Третья задача – изучение практик выбора в российском здравоохранении. Предметом эмпирического исследования выступают распространенность ситуаций выбора медицинской организации и врача при обращении пациентов за амбулаторной и стационарной помощью, критерии такого выбора, источники используемой при этом информации и др. Такой анализ в нашей стране проводится впервые. Особый вопрос – эмпирическая оценка зон неэффективного выбора, т. е. выявление таких форм выбора, которые связаны с большими издержками как для населения, так и для системы здравоохранения.
Четвертая задача – анализ влияния институтов выбора пациентами поставщика медицинских услуг на деятельность учреждений здравоохранения. В какой мере расширение выбора влияет на мотивацию медицинских организаций и врачей, их конкуренцию между собой, эффективность использования ресурсов, качество и доступность медицинской помощи?
Пятая задача – разработка рекомендаций для государственной политики расширения выбора в здравоохранении России. Что конкретно необходимо сделать, чтобы перейти от деклараций к реальному расширению возможностей выбора, и чтобы этот выбор оказывал позитивное влияние на эффективность функционирования системы здравоохранения?
Источниками информации для решения указанных задач послужили:
• зарубежные и отечественные публикации о возможностях выбора пациентами поставщиков медицинских услуг;
• статистические данные, характеризующие распространенность моделей выбора в отдельных странах (преимущественно европейских) и их влияние на показатели развития здравоохранения;
• социологический опрос по выборке, репрезентирующей взрослое население России;
• качественные интервью с руководителями органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и врачами в двух пилотных регионах России.
Структура настоящей публикации отражает представленные выше задачи исследования.
В первой главе анализируются теоретические аспекты потребительского выбора в здравоохранении – возможность выбора, его необходимость (потребность в выборе) и результативность, т. е. его влияние на эффективность функционирования здравоохранения. Выделяется понятие неэффективного выбора и рассматриваются главные его характеристики.
Во второй главе рассматривается зарубежный опыт реализации потребительского выбора. Выделяются и анализируются механизмы осуществления такого выбора в отдельных странах. Делается попытка оценить влияние сложившихся практик выбора на объемы потребления медицинской помощи и общие расходы на здравоохранение. Особое внимание здесь уделяется опыту Великобритании, где недавно была принята специальная программа расширения выбора в здравоохранении. Заканчивается глава обобщением зарубежного опыта и кратким изложением тех уроков, которые важны для проведения политики расширения выбора в российском здравоохранении.
Третья глава посвящена эмпирическому анализу практик выбора в российском здравоохранении – по данным социологического исследования, проведенного ВШЭ и Левада-центром. Предметом анализа является выбор: 1) поликлиники, участкового врача и врача общей практики; 2) узкого специалиста для консультаций в амбулаторных условиях; 3) больницы для оказания стационарной помощи.
На основе эмпирических данных определяются количественные параметры распространенности практик выбора, оценивается мотивация пациентов, факторы и ограничители выбора, выделяются особенности потребительского поведения разных групп населения.
В четвертой главе рассматривается влияние потребительского выбора на деятельность учреждений здравоохранения – на материалах программы родовых сертификатов, которая реализуется в нашей стране с 2006 г. и предусматривает широкие возможности выбора пациентами медицинских организаций и врачей. Опросы руководителей здравоохранения и врачей позволили получить данные для оценки влияния механизма родовых сертификатов на выбор пациентами места оказания медицинских услуг, развитие конкуренции между медицинскими учреждениями, мотивацию врачей, качество медицинской помощи.
В пятой главе описываются вопросы государственной политики расширения выбора в здравоохранении. Анализируется законодательная база выбора пациентами медицинских организаций и врачей в российском здравоохранении. На основе результатов выполненного исследования предлагаются конкретные механизмы расширения выбора и усиления его позитивного воздействия на эффективность работы системы здравоохранения.
Предваряя описание полученных результатов, следует особо подчеркнуть, что главный вывод данного исследования – предостережение от упрощенного представления о роли выбора в системе здравоохранения России и предложение рационального подхода к его развитию.
Глава 1
Теоретические аспекты проблемы потребительского выбора в здравоохранении
Потребительский выбор рассматривается в экономической теории как ключевое условие эффективного использования ресурсов. Наличие выбора позволяет потребителю наилучшим образом распределить свои ресурсы при решении задачи максимизации полезности. Сфера здравоохранения не является исключением. Однако реализация потребительского выбора в сфере здравоохранения имеет ярко выраженную специфику. Здесь действует много особых факторов, ограничивающих и усложняющих процесс выбора поставщика медицинских услуг.
Последующий анализ основан на выделении трех характеристик выбора: необходимости (потребности в выборе), возможности и результативности (влияния на систему здравоохранения).
В данном исследовании под потребительским выбором в здравоохранении понимаются два типа действий:
1) выбор между двумя и более поставщиками медицинских услуг (медицинскими организациями и отдельными врачами)[1];
2) поиск поставщика услуг в ситуации, когда пациент не знает, к кому обратиться за необходимой помощью.
Хотя эти типы действий характеризуют разные ситуации выбора, они тесно связаны между собой: выбор альтернатив обычно предполагает их поиск, а поиск так или иначе связан со сравнением вариантов.
Теоретико‑методологической основой проводимого далее анализа является теория агентских отношений [McGuire, 2000] и теория квазирыночных отношений в здравоохранении [Saltman, Von Otter, 1992].
1.1. Факторы развития потребности в выборе поставщика медицинских услуг
Потребность выбора поставщика медицинских услуг формируется не только под воздействием ценностных представлений о важности наличия такой возможности для обеспечения доступности необходимой медицинской помощи. Она растет под действием технологических факторов. Прогресс медицинских технологий и растущая специализация медицины оказывают сильное влияние на развитие потребности выбирать поставщика медицинских услуг. В каждой медицинской специальности возникает большое количество узких направлений, предлагающих различные технологии лечения одного и того же заболевания. Велика вариация клинической практики между странами, регионами, а иногда даже в пределах небольшого населенного пункта. И хотя процесс стандартизации медицинских вмешательств ставит определенные ограничения этой вариации, она сохраняется в силу как ускоряющегося процесса появления новых технологий, за которым не поспевает процесс стандартизации, так и объективной неоднородности пациентов, особенностей протекания заболевания у каждого из них. Развитие российской системы здравоохранения в 1990‑х гг. демонстрирует рост потребности населения в выборе поставщиков медицинских услуг. Именно в этот период на рынке появились неизвестные ранее лекарства, медицинское оборудование и новые методы лечения многих заболеваний. Люди узнали о существовании новых медицинских технологий, резко повысился спрос на них. Заметно выросли требования в системе здравоохранения: принцип «мало, хотя и бесплатно» в сознании многих людей уступил место другому принципу – «все самое лучшее, пусть даже платно». В этой ситуации существенно обострилась проблема финансового обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Система гарантий оказалась не готова к тому, чтобы обеспечить выбор новых медицинских технологий на бесплатной основе. Общее снижение финансирования здравоохранения усугубило эту проблему.
Потребность в выборе во многом определяется степенью географической дифференциации в уровне финансового обеспечения здравоохранения и доступности медицинской помощи в отдельных регионах, а в их пределах – между разными типами поселений. В странах, где подавляющая часть квалифицированной медицинской помощи концентрируется в столице или крупных городах, право на выбор медицинской организации за пределами места проживания часто становится жизненной необходимостью. И наоборот: в странах с относительно равномерным распределением специализированной медицинской помощи потребность в поиске альтернатив местной больнице не столь велика.