При хронически развивающемся дыхательном ацидозе наряду с повышением РаСО2 и снижением рН наблюдается компенсаторное увеличение бикарбонатов и буферных оснований. Величина ВЕ, как правило, имеет знак (+) – избыток буферных оснований.
При хронических болезнях легких может возникнуть и метаболический ацидоз. Его развитие связывают с активным воспалительным процессом в легких, гипоксемией и недостаточностью кровообращения. Метаболический и респираторный ацидоз нередко сочетаются, в результате чего возникает смешанный ацидоз.
Первичные сдвиги КОС не всегда можно отличить от компенсаторных вторичных. Как правило первичные нарушения показателей КОС выражены больше, чем компенсаторные, именно первые определяют направление сдвига рН.
Правильная оценка первичных и компенсаторных сдвигов КОС – обязательное условие адекватной коррекции этих нарушений. Чтобы избежать ошибок в трактовке КОС, необходимо наряду с оценкой всех его компонентов учитывать РаО2 и клиническую картину заболевания.
Показатель рН крови определяют электрометрическим способом с помощью стеклянного электрода, чувствительного к ионам водорода.
Для определения напряжения углекислого газа в крови используется эквилибрационная методика Аструпа или электрод Северингхауса. Значения, характеризующие метаболические компоненты КОС, рассчитывают с помощью номограммы.
Исследуется артериальная кровь или артериализированная капиллярная кровь из кончика прогретого пальца. Требуемый объем крови не превышает 0,1–0,2 мл.
В настоящее время выпускаются приборы, определяющие рН, напряжение СО2 и О2 крови; расчеты производятся микрокомпьютером, входящим в состав прибора.
7. Электрокардиография
7.1. Основы электрокардиографии
7.1.1. Что такое ЭКГ?
Электрокардиография – самый распространенный метод инструментального обследования. Ее проводят, как правило, сразу же после получения результатов анализа крови и мочи.
Этот метод пользуется среди врачей заслуженным уважением благодаря своей информативности, простоте, доступности и безопасности, а также невысокой себестоимости. При этом электрокардиография с успехом применяется не только в кардиологии, но и в других областях медицины – например, для обследования пациентов с заболеваниями эндокринной системы, печени и желчевыводящих путей, патологией легких, почек, также системы кровообращения.
Установлено, что сердце человека вырабатывает небольшое количество электричества. Электрическая активность сердца является результатом циклического передвижения ионов в клетках и межклеточной жидкости миокарда. С увеличением или уменьшением разности электрических зарядов (электрических потенциалов) изменяется величина электрического тока в цепи.
Разность потенциалов, характерная для электрической активности сердца, весьма мала и измеряется в милливольтах. Эта величина векторная, то есть определяется численным значением и направлением в пространстве, что позволяет регистрировать ее с помощью электрокардиографа.
Термин «электрокардиография» состоит из трех частей, каждая из которых имеет свое значение:
• «электро» – определяются электрические потенциалы;
• «кардио» – исследуется сердце;
• «графия» – ведется запись.
Электрокардиография – метод графической регистрации разности потенциалов электрического поля сердца с помощью особого прибора – электрокардиографа.
Он состоит из:
• усилителя, улавливающего токи чрезвычайно малого напряжения;
• гальванометра, измеряющего величину напряжения;
• системы питания;
• записывающего устройства;
• электродов и проводов, соединяющих пациента с аппаратом.
Результат обследования – электрокардиограмма (ЭКГ). Это графическая запись в виде кривой, отражающая электрическую активность сердца.
7.1.2. Немного теории
Мышца сердца состоит из нескольких видов клеток.
Это миокардиоциты (клетки сократительного миокарда), а также соединительнотканные клетки соединительнотканного каркаса, клетки проводящей системы сердца, передающие возбуждение.
Совокупность кардиальных клеток обладает набором специфических свойств, к основным из которых относят автоматизм, проводимость, возбудимость и сократимость.
Автоматизм – способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражителей. Возникновение импульсов связано с прохождением ионов, прежде всего калия и натрия, через клеточную мембрану.
Этой функцией обладают:
• синусовый узел (узел Кейса-Фляка), расположенный в верхней части правого предсердия (центр автоматизма первого порядка) и вырабатывающий 60–80 электрических импульсов за 1 мин;
• участки в предсердиях, зона перехода атриовентрикулярного узла (Ашоффа-Товара) в пучок Гиса (центр автоматизма второго порядка), генерирующие 40–60 импульсов за 1 мин;
• нижняя часть пучка Гиса, его ветви и волокна Пуркинье (центр автоматизма третьего порядка), обладающие низкой активностью (25–45 импульсов за 1 мин).
Благодаря своей проводимости миокард проводит импульсы от места их возникновения к другим отделам сердечной мышцы.
Этим свойством обладают волокна специализированной проводящей системы сердца и, в меньшей степени, сократительный миокард.
Волна возбуждения, которое генерируется в клетках синусного узла, распространяется по трем специализированным путям (трактам Бахмана, Венкебаха и Торреля) к атриовентрикулярному узлу и по межпредсердному пучку Бахмана. Зародившись в синусовом узле, импульс возбуждения передается по проводящей системе предсердий и возбуждает их, а затем при движении по проводящей системе желудочков возбуждает межжелудочковую перегородку, верхушку и основание сердца. Процесс возбуждения в миокарде завершается восстановлением исходного состояния миокардиоцитов.
Функция возбудимости подразумевает возбуждение сердца под влиянием импульсов. Соответствующим свойством обладают клетки как проводящей системы сердца, так и сократительного миокарда.
Возбуждение сердечной мышцы сопровождается возникновением электрического тока, который регистрируется кардиографом в виде кардиограммы.
Сократимость – способность сердечной мышцы сокращаться под влиянием импульсов и работать подобно насосу. Этим свойством в основном обладает сократительный миокард.
Итак, у сердца четыре функции, и любые нарушения каждой из них могут быть выявлены на ЭКГ.
Например, признаки снижения проводимости – различные блокады (атриовентрикулярная, синоатриальная, блокада ножек пучка Гиса), а нарушение функции автоматизма проявляется в виде аритмий (экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий, желудочковая тахикардия, брадикардия).
В нормальных условиях биоэлектрические процессы, регистрируемые электрокардиографом, протекают следующим образом.
Исходное состояние. Внутри клетки больше ионов калия, а натрий находится во внеклеточном пространстве, поэтому поверхность клеточной мембраны имеет положительный заряд снаружи и отрицательный внутри.
Период возбуждения, Из-за спонтанного возбуждения синусового узла клеточная мембрана становится проницаемой для ионов натрия, которые устремляются внутрь клетки. В итоге меняется заряд мембраны (происходит деполяризация). Теперь уже внутренняя поверхность клеточной мембраны заряжена положительно.
Окончание возбуждения и период покоя. Окончание возбуждения сопровождается двумя противоположными явлениями – проницаемость мембраны уменьшается для натрия и, наоборот, возрастает для калия, который устремляется во внеклеточную жидкость. В состоянии покоя срабатывает «калиево-натриевый насос» и калий возвращается в клетку.
Чтобы понять, как формируются элементы ЭКГ, нужно знать, как происходит возбуждение в сердечной мышце.
Возникая в синусовом узле, возбуждение через предсердия достигает атриовентрикулярного узла и распространяется дальше – на ствол пучка Гиса. Последний состоит из двух ножек, причем левая представлена передней и задней ветвями. В результате изнутри (от эндокарда) кнаружи (к перикарду) возбуждаются желудочки сердца. Возбуждением последовательно охватываются левая половина межжелудочковой перегородки и миокарды сначала правого, а затем левого желудочка.
Процесс угасания возбуждения идет в обратном направлении – от наружной поверхности сердца в направлении эндокарда.
7.1.3. Показания к проведению электрокардиографии
При медицинском обследовании электрокардиография должна быть обязательно назначена пациентам старше 40 лет.
ЭКГ нужна также в случае лечения:
• сердечно-сосудистой системы;
• органов дыхания;
• печени и почек;
• центральной нервной системы.
• острых заболеваний органов брюшной полости;
• инфекционных болезней.