Читать интересную книгу "Фантастика 2026-171 - Игорь Валерьевич Минаков"

приемлемом уровне. Когда вы откачали пять литров, давление в брюшной полости резко упало. Вены, которые были сжаты, расширились и забрали в себя кровь, как губка. До правого предсердия перестала доходить кровь, сердцу стало нечем работать, и оно остановилось. От того, что насосу не подали жидкость.

Я посмотрел на Мустафу-бея.

— Профессор, у этого пациента нельзя откачивать больше полутора-двух литров за сеанс. И только с одновременным замещением объёма внутривенным раствором альбумина, капля за каплей.

Мустафа-бей молчал.

Он стоял в двух шагах от меня, в его глазах я читал внутреннюю работу, которая происходит в голове, когда объясняют то, что он должен был знать сам. Он это знал. Он понимал физику. Он сам когда-то наверняка учил своих студентов закону Старлинга и механике венозного возврата. Он знал, и он забыл. Забыл, потому что привык к магии, которая компенсировала все ошибки гидродинамики прямым вливанием Искры в сердечную мышцу. Когда Искра не помогла, у него не осталось ничего, кроме паники.

— Благодарю вас, — произнёс Мустафа-бей наконец. Голос его был ровным, и ровность эта стоила ему дорого. — Ваше вмешательство было своевременным.

Это было максимальное признание, на которое он был способен при свидетелях. Я принял его молча и кивнул.

Кемаль-паша дышал. Пульс держался на пятидесяти пяти. Физраствор продолжал капать в вену, и я мысленно рассчитывал скорость: двести миллилитров в час, не больше, иначе перегрузим правое предсердие.

На кровати лежал человек, только что вытащенный мной из клинической смерти. Человек, чей диагноз я строил в поезде по чужой выписке и рисовал на салфетке карандашом. Теперь он лежал передо мной, и мне предстояло сделать то, ради чего я сюда приехал.

Осмотреть его. Руками и головой.

Я подвинул стул к изголовью и сел.

Глава 15

Первое, что я сделал, попросил стетоскоп.

Один из ассистентов протянул мне свой, медный, с деревянными оливами на концах и длинной каучуковой трубкой. Конструкция отличалась, но принцип оставался тем же. Мембрана, столб воздуха и ухо врача. Три вещи, которым не нужна Искра.

Я вставил оливы и приложил раструб к грудине Кемаль-паши.

Сердце стучало. Редко, пятьдесят два удара в минуту, но ритм был правильным. Я выслушал четыре цикла подряд и каждый раз получал одну и ту же последовательность. Первый тон, глухой, второй, чистый. Шумов нет. Клапаны работали, митральный и трикуспидальный закрывались одновременно, аортальный и лёгочный с нормальным расщеплением. Если судить только по аускультации, это было здоровое сердце.

Я передвинул раструб на верхушку. Потом, на основание и на левый край грудины, в третье межреберье. Потом, направо, в четвёртое.

Ни одного патологического звука, систолического шума, ни диастолического. Клинически безупречная тишина между тонами.

Алексей Павлович подошёл и встал за моим плечом.

— Мембрана подтвердилась, — произнёс он вполголоса, наклонившись к моему уху. — Мы провели прицельное ультразвуковое исследование три часа назад, по вашей схеме. Гурам нашёл её на стыке нижней полой вены и правого предсердия, чуть выше устья печёночных вен. Тонкая перепонка, с небольшим отверстием по центру. Кровь через отверстие проходит, но с выраженным сопротивлением. Градиент давления на мембране, двенадцать миллиметров ртутного столба. Это объясняет и застой, и асцит, и мускатную печень.

Он помолчал секунду.

— Операционную начали готовить час назад. Баллонная дилатация. Константин рассчитывает размер баллона по диаметру просвета. Гурам будет ассистировать. Если вы дадите добро, мы можем начать завтра утром.

Я убрал стетоскоп от груди пациента и повернулся к Алексею Павловичу.

— Отменяйте, — сказал я.

Алексей Павлович замер. Его подбородок слегка опустился, а зрачки расширились.

— Простите?

— Мембрана есть, — сказал я. — Вы молодцы, что нашли её. Но она не главная. Мембрана, это следствие, а причина в другом. Отменяйте операцию.

У стены, где стоял Гурам, прошло движение. Тифлисский хирург и сделал два шага к кровати. Лицо у него было напряжённым.

— Илья Григорьевич, — заговорил Гурам, — мы три часа работали. Мембрана визуализирована, градиент подтверждён, патогенез сходится. На каком основании вы предлагаете отменить?

— На основании того, что я увидел у кровати, — ответил я. — А вы работали в кабинете УЗИ и смотрели на экран.

Это было жёстко, я знал. Гурам побагровел по скулам, и у него дрогнула левая ноздря.

— Покажите мне, — потребовал он.

— Покажу.

Я повернулся к Кемаль-паше. Пациент лежал с закрытыми глазами, дыхание было поверхностным, а лицо серовато-жёлтым. Губы подсохли, и на нижней появилась тонкая трещина.

— Кемаль-паша, — обратился я к нему негромко, по-русски, и Керим-бей за моей спиной мгновенно перевёл. — Мне нужно, чтобы вы сделали один глубокий вдох. Медленно, через нос, набирая столько воздуха, сколько сможете. Можете?

Веки пациента дрогнули. Тёмные, глубоко запавшие глаза открылись и нашли меня. В них был мутный, отстранённый взгляд человека, привыкшего к боли и к тому, что над ним постоянно что-то делают.

Он кивнул. Еле заметно, одним подбородком.

— Алексей Павлович, — сказал я, не оборачиваясь. — Подойдите с правой стороны. Смотрите на шею, на яремные вены. Обе, наружную и внутреннюю. Ничего больше, только на вены. Гурам, станьте с левой.

Алексей Павлович обошёл кровать и наклонился над правой стороной шеи пациента. Гурам занял позицию слева. Константин, стоявший у окна, вытянул шею, пытаясь разглядеть происходящее из-за спин.

— Вдохните, — сказал я Кемаль-паше через Керим-бея.

Пациент вдохнул.

Грудная клетка, обтянутая кожей так плотно, что каждое ребро и каждый межрёберный промежуток были видны отдельно, приподнялась. Живот, натянутый асцитической жидкостью, слегка опустился. Диафрагма сокращалась, лёгкие расправлялись, внутригрудное давление падало.

И вены на шее набухли.

Я увидел это одновременно с обеих сторон.

Правая наружная яремная вена, шедшая косым голубоватым тяжом от угла челюсти к ключице, на вдохе вздулась и выступила из-под кожи.

Левая, зеркально. Внутренние яремные, невидимые глазу, но пальпируемые при надавливании, тоже налились. Я приложил два пальца к правой стороне шеи и ощутил, как венозный столб под подушечками стал тугим и упругим.

В норме на вдохе должно происходить ровно обратное. Внутригрудное давление падает, правое предсердие расширяется, кровь присасывается из вен шеи и головы, вены спадаются.

Каждый студент это знает. Каждый ординатор проверяет яремные вены и видит, как они ведут себя на вдохе.

У Кемаль-паши они вели себя наоборот.

Алексей Павлович медленно выпрямился. Лицо у него побелело, и по этой белизне я понял, что он увидел.

— Они набухают, — сказал он. — На вдохе. Парадоксально.

— Симптом Куссмауля,