Дмитрий Трухан, Инна Викторова, Елена Лялюкова
Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
ПРЕДИСЛОВИЕ
Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей относятся к наиболее распространенным заболеваниям органов пищеварения. Врачи первого контакта (терапевт, врач общей практики) часто прибегают к пассивной диагностической и лечебной тактике при ведении пациентов с дисфункциями билиарного тракта, хроническим бескаменным холециститом, билиарным сладжем. Кроме этого, большинство пациентов с наличием симптомов, свидетельствующих о патологии билиарного тракта, длительное время не обращаются за медицинской помощью. Все это обусловливает частое выявление патологии билиарного тракта у пациента уже при наличии желчнокаменной болезни, калькулезного холецистита и развитии осложнений, когда возможности консервативной терапии минимальны и пациенту требуется хирургическое лечение.
Учитывая вышеперечисленные факторы, можно утверждать, что темы, рассматриваемые в данном пособии, являются актуальными для большинства практикующих специалистов.
Данное пособие составлено с использованием материалов, подготовленных авторами учебных пособий: «Заболевания гепато-панкреато-билиарной системы» (от 05.03.2008 г. № УМО-17-28/113) и «Заболевания билиарного тракта у взрослых и детей: аномалии развития, дисфункциональные расстройства билиарного тракта, хронический бескаменный холецистит, желчнокаменная болезнь» (от 04.08.2008 г. № УМО-17-28/504-д), рекомендованных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебных пособий для системы послевузовского профессионального образования врачей.
При подготовке данного учебного пособия были использованы материалы последних научных и научно-практических конференций и симпозиумов, а также стандарты Министерства здравоохранения РФ, Всемирной организации здравоохранения, рекомендации международных экспертов и др.
Дополняет учебное пособие глава, посвященная описторхозу – природно-очаговому антропозоонозу, который из региональной проблемы преимущественно областей Обь-Иртышского бассейна, вследствие усиления миграционных процессов в современном обществе, становится актуальным и для специалистов других регионов страны.
ГЛАВА 1
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Аномалии желчевыводящих путей – врожденные дефекты и пороки развития, нередко являющиеся причиной функциональных расстройств билиарного тракта с последующим развитием воспалительных изменений и образованием конкрементов.
ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Одним из основных факторов, влияющих на функцию полого органа, является его анатомическое строение. Желчный пузырь у взрослых конической или грушевидной формы, располагается на нижней стенке печени, между ее правой и квадратной долями. Длина желчного пузыря варьирует от 5 до 14 см, ширина – от 2 до 4 см, объем составляет от 30 до 70 мл. При патологических процессах форма, величина и объем желчного пузыря могут сильно изменяться. В желчном пузыре выделяют дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. Стенка желчного пузыря образована из слизистой, мышечной и соединительной оболочек; нижняя полость желчного пузыря покрыта серозной оболочкой. Слизистая оболочка желчного пузыря выстлана многочисленными складками. Одна из них, расположенная в области шейки, называется клапаном Гейстера и вместе с пучками гладкомышечных волокон образует сфинктер Люткенса.
Желчный пузырь новорожденного имеет длину 3 см и веретенообразную форму. В возрасте 6 – 7 мес. он приобретает грушевидную или воронкообразную форму. Форма желчного пузыря у детей пубертатного возраста изменчива. В возрасте 10 – 12 лет определяются конституционально обусловленные разновидности формы желчного пузыря:
1) желчный пузырь овальной формы в максимальном эхографическом срезе, соотношение длины и ширины составляет 2: 1, пузырь располагается косо по отношению к вертикальной плоскости (характерно для нормостеников);
2) желчный пузырь вытянутой формы, соотношение длины и ширины превышает 3: 1, пузырь располагается вертикально, почти параллельно оси позвоночника (характерно для детей астенического телосложения);
3) желчный пузырь имеет более округлую форму, чем при первом типе, соотношение его длины и ширины 1,5: 1 (характерно для гиперстеников).
Конституционально обусловленные анатомические особенности желчного пузыря могут способствовать развитию различных холепатий. Кровоснабжение желчного пузыря ведется из желчно-пузырной артерии, как правило, отходящей от правой ветви собственной печеночной артерии. Вены желчного пузыря, в основном, множественные, формируются из интрамуральных венозных сплетений желчного пузыря. Отток лимфы из желчного пузыря ведется в печеночные лимфатические узлы, локализованные у шейки желчного пузыря, в воротах печени, вдоль общего желчного протока.
Из-за сокращения желчного пузыря после приема пищи давление в нем повышается до 200 – 300 мм вод. ст., и концентрированная желчь поступает в общий желчный проток. Вслед за сокращением возникает расслабление желчного пузыря, и он заполняется печеночной желчью (наиболее активно в ночные часы).
Регуляция функции желчного пузыря ведется нейрогуморальным путем. Холецистокинин, выделяемый слизистой оболочкой 12-перстной и тощей кишок, вызывает сильное тоническое сокращение желчного пузыря и одновременно расслабление сфинктера Одди, что способствует поступлению желчи в кишечник.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Аномалии развития желчного пузыря встречаются в общей популяции в 6 – 8 % случаев. У взрослых в некоторых регионах при ультразвуковом исследовании частота выявления различных деформаций желчного пузыря достигает 60 – 75 %.
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АНОМАЛИЙ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ
В развитии аномалий играют роль несколько факторов.
Один из них – генетический. По вопросу наследования аномалий строения желчного пузыря существуют различные точки зрения. На основании изучения семейных клинико-анамнестических данных высказываются предположения о доминантном механизме наследования с различной экспрессивностью генов в двух поколениях. При аномалиях строения внутренних органов по данным морфологических исследований обнаружены изменения состояния нервных окончаний в слизистой оболочке, что подтверждает врожденный характер их развития. Определенное значение имеет врожденное недоразвитие мышечных волокон желчевыводящих путей и диспропорция роста желчного пузыря и его ложа в детском возрасте.
Интересным фактом является обнаружение у пациентов с аномалиями желчных путей изменений микрососудистого русла, проявляющихся сужением просвета сосудов, кровоизлияниями в подслизистый слой, периваскулярным склерозом. Данные изменения могут также служить причиной развития дистрофических процессов в стенке желчного пузыря, снижая впоследствии его сократительную функцию.
Приобретенные деформации желчного пузыря связаны с перихолециститом. Перегибы и перетяжки появляются вследствие образования спаек, сращений, фиксирующих желчный пузырь к соседним органам.
В клинической практике не всегда можно однозначно ответить на вопрос, являются ли деформации желчного пузыря приобретенными или следствием аномалии развития. Следует помнить, что приобретенные деформации, в отличие от врожденных, лишены однотипности, разнообразны, порой даже причудливы. Контуры желчного пузыря при этом неровные, часто наблюдаются остроконечные выступы; смещаемость органа ограничена, а его сокращение приводит к изменению его формы.
Определенную помощь в определении первичного или вторичного характера изменений формы желчного пузыря окажут выявленные конституциональные особенности пациента и признаки дисплазии соединительной ткани. Наличие астенической конституции, деформации скелета, в частности грудной клетки, позвоночника, пролапс митрального клапана и другие признаки, относящиеся к дисплазии соединительной ткани, могут указывать на врожденный характер изменений билиарной системы.
Не исключается роль инфекционного фактора в антенатальном и постнатальном периодах.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация аномалий желчного пузыря и желчных протоков. До настоящего времени общепризнанная классификация аномалий развития органов желчевыводящей системы отсутствует.
К аномалиям желчного пузыря можно отнести несколько групп патологических состояний:
1) аномалии количества (агенезия, добавочный или удвоенный желчный пузырь);
![Белоснежка - Елена Чудинова - Электронная Библиотека [Русские Книги] 📚 Читать На КулЛиб](/templates/read-books/images/no-cover.jpg)
![Во имя любви: Жертвоприношение - Мануэл Карлус - Электронная Библиотека [Русские Книги] 📚 Читать На КулЛиб](https://cdn.coollib.biz/s20/1/8/5/0/8/18508.jpg)
![Царевна Василиса и приложение «Сказка» - Натали Хэппи Мин - Электронная Библиотека [Русские Книги] 📚 Читать На КулЛиб](https://cdn.coollib.biz/s20/3/7/1/4/4/6/371446.jpg)
![Книжная лавка с сюрпризом (СИ) - Руд Дарья - Электронная Библиотека [Русские Книги] 📚 Читать На КулЛиб](https://cdn.coollib.biz/s20/3/9/9/6/3/2/399632.jpg)
![Электронная Библиотека [Русские Книги] 📚 Читать На КулЛиб](https://cdn.coollib.biz/s20/2/2/9/1/3/3/229133.jpg)