В связи с недостаточной ферментативной функцией печени новорожденного превращение свободного в связанный билирубин в печеночных клетках идет медленно.
Поэтому после рождения у новорожденного концентрация в крови свободного билирубина, который не может выделиться почками, начинает быстро возрастать. Вследствие этого развивается гипербилирубинемия, клинически это выражается в желтухе кожного покрова и слизистых оболочек новорожденного. Так как свободный билирубин хорошо растворяется в жирах, при высокой концентрации происходит его накопление в богатых липидами нервных клетках. При дальнейшем нарастании количества непрямого билирубина под его действием часто поражаются подкорковые и стволовые ядра головного мозга, в результате этого развивается ядерная желтуха – билирубиновая энцефалопатия.
Билирубиновая энцефалопатия развивается в основном при тяжелой форме гемолитической болезни новорожденного. Значительное повышение концентрации свободного билирубина оказывает токсическое действие на все ткани новорожденного и плода, поражаются печень, почки, головной мозг. Так как повышенная концентрация свободного билирубина вызывает набухание митохондрий, происходит нарушение процессов окислительного фосфорилирования, снижение уровня энергетических фосфатов.
Не менее опасно поступление в организм плода большого количества антител матери, которые могут привести к поражению капилляров с последующим развитием водянки плода и плаценты , в результате чего нередко наблюдается внутриутробная гибель плода.
Возникновение гемолитической болезни новорожденного зависит от различных факторов: материнской аллоиммунизации, количества антител, попавших к плоду, разрушения эритроцитов плода.
Известно, что гемолитическая болезнь новорожденных может зависеть не только от несовместимости крови матери и плода по системе Резус, но и при групповой несовместимости по системе АВ0, когда через плаценту в кровь плода проходят анти-А или анти-В агглютинины матери. А и В антигены в тканях эмбриона присутствуют уже с 5—6-й недели беременности. Чаще иммунная несовместимость развивается при наличии у матери I группы крови, а у плода – II, реже III группы крови (когда у матери I группа, а у отца плода II или III). Выполненные исследования, по мнению авторов, доказывают, что гемолитическая болезнь новорожденных при групповой несовместимости по системе АВ0 встречается довольно часто, однако тяжелая форма этого заболевания развивается очень редко, иногда даже не имеет признаков гемолитической болезни, поэтому ее часто принимают за физиологическую желтуху новорожденных.
Процесс выработки антител к антигенам эритроцитов плода у беременной женщины зависит от присутствия на эритроцитах плода антигена, отсутствующего на эритроцитах матери; активности (иммуногенности) антигена эритроцитов плода; количества эритроцитов плода, которые попадают в циркуляцию матери, их должно быть достаточно для стимуляции иммунного ответа.
Небольшое количество крови плода всегда проникает в материнскую циркуляцию во время нормально протекающей беременности, однако этого объема обычно бывает недостаточно для выработки антител. Вероятность появления антител в материнской циркуляции увеличивается с увеличением объема трансплацентарных кровотечений.
Достоверно доказано, что проникновению антигенов плода в материнский кровоток способствуют инфекционные агенты, повышающие проницаемость плаценты, токсикоз беременных, наружное исследование, кесарево сечение, любые кровоизлияния, мелкие травмы и другие повреждения плаценты. Часто первая беременность у резус-отрицательной женщины при отсутствии в сыворотке ее крови антител перед беременностью протекает без осложнений.
Во время родов в кровоток большинства женщин поступает около 25 мл эритроцитов плода. Достоверно установлено, что сенсибилизация организма резус-отрицательной женщины может быть при переливаниях несовместимой крови (проводимых даже в раннем детском возрасте), при беременностях и родах (если у плода резус-положительная кровь), после абортов, выкидышей, операций по поводу внематочной беременности. По статистике исследователей в области сенсибилизации беременных, после выкидыша возникает сенсибилизация, т. е. образование антител в крови, в 3–4 % случаев, тогда как после медицинского аборта – в 5–6 %, после внематочной беременности – приблизительно в 1 % случаев, а после нормальных родов – в 10–16 %. Для обеспечения безопасности последующих беременностей в настоящее время после любого прерывания беременности и нормальных родов женщине с резус-отрицательной кровью с профилактической целью вводят антирезус-иммуноглобулин.
Если у женщины первая беременность и ранее она не встречалась с резус-положительной кровью, то у нее нет антител, а следовательно, и риска резус-конфликта с плодом. При первой беременности антител вырабатывается не так много. Но если число проникших в кровь матери эритроцитов плода было существенным, в организме женщины остаются «клетки памяти», которые при последующих беременностях организуют быструю выработку антител против резус-фактора.
Достоверно выявлено, что при последующих беременностях концентрация антител все более и более возрастает, за счет малого размера (неполные антитела – IgG) они способны свободно проникать через плаценту в кровоток плода и повреждать его резус-положительные эритроциты и кроветворные органы. Результатом такого проникновения антител является возникновение у плода и/или новорожденного всевозможных неблагоприятных последствий.
Известно, что IgM – полные антитела – не проходят через плаценту и не вызывают гемолитической болезни новорожденного (ГБН). В развитии гемолитической болезни плода и новорожденного основное значение имеют неполные антитела, которые относятся к иммуноглобулинам класса G. IgG легко проникает через плацентарный барьер и циркуляцию плода, участвует в агглютинации, преципитации, иммунном лизисе и фиксации комплемента.
...
Тяжесть заболевания плода и новорожденного определяет способность антител вызывать разрушение эритроцитов.
Количество антител, которое необходимо для гемолиза в крови организма, может быть гораздо меньшим, чем необходимо для обнаружения антител в прямом антиглобулиновом тесте. Поэтому результаты выявления аутоантител иногда бывают отрицательными при наличии клинической картины ГБН.
Гемолитическая болезнь плода до 24 недель беременности наблюдается редко, так как до этих сроков перенос IgG медленный. Количество переноса антител на более поздних сроках увеличивается, и в родах количество IgG антител плода становится больше количества IgG антител у матери, а гемолиз является максимальным.
Гемолиз эритроцитов новорожденного при своевременном и адекватном лечении – явление проходящее, так как после рождения ребенка прекращается поступление антител от матери.
Известно, что антигены эритроцитов системы Резус хорошо развиты на эритроцитах плода к 30–40 дням беременности. Данные антигены высокоиммуногенны, даже в малых дозах способны вызывать образование иммунных антител, которые являются причиной тяжелой и даже фатальной гемолитической болезни. Как уже было сказано, среди антигенов системы Резус наиболее иммуногенным является антиген D, за ним по активности следуют с, С, е.
Антитела к антигенам системы Резус являются иммунными антителами и появляются при иммунизации матери эритроцитами плода.
Причиной тяжелого течения ГБН в 95 % случаев является антиген D. Несовместимость между D-отрицательной матерью и D-положительным отцом и ребенком встречается в среднем в 10–13 % случаев. Иммунизация матерей фактически наблюдается у 5–9 % женщин. Сенсибилизация может наступить при первой беременности, а иногда только после 4–5 беременностей. Опубликованы данные, свидетельствующие о том, что АB0 несовместимость матери и плода значительно уменьшает возможность иммунизации другими антигенами эритроцитов.
Несмотря на то что случаи материнской аллоиммунизации значительно уменьшились после введения резус-профилактики, ГБН продолжает встречаться из-за невозможности выполнить резус-профилактику иммуноглобулином анти-Rhо (D) повсеместно, а также из-за сенсибилизации к другим антигенам.
Клиника течения гемолитической болезни, обусловленной анти-D антителами, различна: около 50 % плодов больны в легкой форме и после рождения не нуждаются в лечении. Примерно 25 % детей рождаются живыми, но если их не лечить сразу после рождения, то у них развивается ядерная желтуха. Нередко родившиеся умирают; выжившие (один из десяти) будут с тяжелым гемолизом, с нейросенсорной тугоухостью, с приобретенным атетозом, с различной степенью умственного недоразвития; 25 % будут в гидропсе и умрут внутриутробно.