11.2.7. Особенности организации психиатрической помощи в конфликтах на Ближнем Востоке
Во время арабо-израильской войны (1973) каждой израильской дивизии придавался медико-санитарный батальон, в штате которого было психиатрическое отделение. Во всех полевых госпиталях были введены психиатры и психологи (Forrissier R., Darmandieu M., 1976). После этой войны израильтяне произвели ряд реорганизационных изменений. Лечение пораженных психиатрического профиля было возложено на передовой медицинский батальон, обслуживающий одну дивизию, которому придавалась психиатрическая бригада, состоящая из психиатра, психолога и трех смежных специалистов. Во время войны в Ливане (1982) основной акцент был сделан на эффективности работы специалистов, главным образом психиатров и наркологов, по бихевиоральным (поведенческим) проблемам военнослужащих. Такими специалистами укомплектовывались лечебные центры, развернутые в непосредственной близости от линии фронта (Belenky G. L. [et al.], 1983). В период ведения боевых действий в зоне Персидского залива англичане имели специальные подразделения (вблизи от передовой) по выведению военнослужащих из «боевого шока» и полевые психиатрические бригады, основной задачей которых было выявление и коррекция небоеспособных по психическому состоянию лиц. Каждое из них располагало транспортными средствами и включало врача-психиатра, а также средний медицинский персонал. При этом в районе обеспечения войск первого эшелона находился стационарный психиатрический пункт (в полевом госпитале), а на кораблях британских военно-морских сил предусматривались специальные психиатрические отделения. Психиатрическая помощь военнослужащим военно-морских сил оказывалась 24 психиатрами (2,9 % от всего врачебного состава).
11.2.8. Особенности организации психиатрической помощи во время войны в Афганистане
Война в Афганистане позволила отечественным психиатрам расширить имевшиеся представления о боевой психической патологии и заставила пересмотреть прежние организационные подходы. Организация психиатрической помощи военнослужащим 40-й Армии осуществлялась в сложных условиях оперативно-тактической, тыловой и медицинской обстановки. Советские войска находились на территории другого государства в условиях неблагоприятного климата и горно-пустынной местности, во враждебной, культурально чуждой, эпидемиологически неблагополучной обстановке. Война не имела оправданных политических целей, носила затяжной характер, линия фронта отсутствовала. Все это сказывалось как на клиническом оформлении боевой психической патологии (типичными чертами которой были регрессивный характер симптоматики с отсроченным началом, переживанием вины, агрессивностью, асоциальным поведением, злоупотреблением психоактивными веществами), так и на характере организации психиатрической помощи. Игнорирование опыта прошлых локальных войн и вооруженных конфликтов так и не позволило создать штатно-организационные структуры, способные обеспечивать психиатрическую помощь на современном уровне, с оптимальным приближением ее к передовым районам. Реорганизационные мероприятия (введение в штат медицинской службы мотострелковых дивизий психиатров, двух психиатрических отделений и должности ведущего психиатра в штат центрального госпиталя) были явно недостаточными и запоздалыми. Эти упущения отрицательно сказались на качестве и полноте психиатрической помощи военнослужащим (в последние годы войны санитарные потери психиатрического профиля достигли соотношения 1: 3 к численности боевых санитарных потерь) (Литвинцев С. В., Снедков Е. В., 1997).
11.2.9. Особенности организации психиатрической помощи в период контртеррористической операции на Северном Кавказе
Крайне важным с точки зрения становления системы оказания психиатрической помощи военнослужащим в условиях локального вооруженного конфликта представляется опыт контртеррористической операции (КТО) на Северном Кавказе. Условно можно выделить три основных периода (этапа) становления данной системы:
1) разработка и апробация форм и методов оказания психолого-психиатрической помощи на разных этапах медицинской эвакуации (соответствует периоду первой КТО);
2) анализ и обобщение результатов оказания данной помощи в период первой КТО (соответствует периоду отсутствия активных боевых действий и относительной стабилизации военно-политической обстановки в регионе);
3) формирование трехступенчатой (трехэтапной) системы оказания помощи (функционирует с начала второй КТО).
11.2.10. Первый период КТО
Во время первого периода (первая КТО на Северном Кавказе, 1994–1995 гг.) единая система оказания психолого-психиатрической помощи военнослужащим отсутствовала. В штате воинских формирований и военно-лечебных учреждений, принимавших участие в обеспечении КТО, необходимые специалисты практически не были представлены. Поэтому данная помощь оказывалась бессистемно, преимущественно временно прикомандированными к военным госпиталям и медицинским отрядам специального назначения (МОСН) группами усиления, которые в течение всего периода КТО последовательно сменяли друг друга. Наряду с этим специализированными группами (врач-психиатр, психофизиолог, психолог, психофармаколог), работавшими непосредственно в зоне вооруженного конфликта, разрабатывались принципы организации психолого-психиатрической помощи как на передовой (в условиях боевых действий), так и на ближайших этапах медицинской эвакуации (МОСН, отдельный медицинский батальон – ОМедБ).
Проведенная работа позволила:
– получить современные данные о распространенности и структуре психических расстройств у военнослужащих;
– осуществить поиск наиболее информативных психодиагностических и эффективных психокоррекционных методик для разных этапов эвакуации;
– разработать критерии оценки психического состояния, уточнить принципы сортировки и основные лечебно-эвакуационные подходы;
– отработать оптимальные схемы развертывания и оснащения групп усиления (специализированных групп) и функциональных подразделений (кабинетов психоэмоциональной разгрузки и др.);
– оптимизировать схемы оказания психиатрической помощи на квалифицированном и специализированном этапах эвакуации.
В частности, было установлено, что на передовой, в условиях непосредственного ведения боевых действий, кратковременные дезадаптационные расстройства, в основном психологические стрессовые реакции, развиваются у 80–90 % военнослужащих, подавляющее большинство из которых не нуждались в проведении специальных медицинских мероприятий (достаточным являлось проведение психологической коррекции) и относились к категории «кратковременно вышедшие из строя». В свою очередь, психические расстройства пограничного уровня развивались у 10–15 % личного состава, принимавшего участие в боевых действиях. Такие военнослужащие нуждались в проведении краткосрочных (5–7 сут) курсов психо– и фармакотерапии. Однако в связи с отсутствием в этот период войскового психопрофилактического звена большинство из них оставались без медицинской помощи. Наконец, психотические формы отмечались в единичных случаях (менее 1 %). На этапе МОСН в период ведения активных боевых действий нуждаемость в проведении мероприятий психологической реабилитации достигала 30 % от общего количества легкораненых и больных (в дальнейшем, в связи с переходом к тактике позиционной войны, этот показатель снизился до 7—10 %).
В целом опыт первой КТО показал очевидные недостатки существующей организационно-штатной структуры для оказания психолого-психиатрической помощи в условиях боевых действий и позволил сформулировать ряд принципиальных положений:
1) медико-психологическая и психиатрическая помощь должна проводиться не только в период боевых действий, но и в предбоевом и межбоевом периодах;
2) в условиях современных вооруженных конфликтов в структуре боевой психической патологии ведущее значение приобретают расстройства доболезненного (психологические стрессовые реакции) и пограничного уровня, которые при отсутствии своевременной и адекватной помощи могут приобретать затяжное течение и создавать предпосылки для формирования в последующем более выраженных психических и психосоматических расстройств, в том числе так называемого «чеченского» синдрома (по аналогии с «афганским» и «вьетнамским»);
3) особую категорию лиц, нуждающихся в своевременной и адекватной психолого-психиатрической помощи, составляют пострадавшие хирургического (получившие ранения и травмы, в том числе минно-взрывного характера) и терапевтического профиля с сопутствующей психической и психосоматической патологией;
4) сокращение этапов медицинской эвакуации и приближение психиатрической помощи к району боевых действий позволяет существенно повысить ее эффективность и сократить число санитарных потерь за счет своевременного оказания необходимой помощи лицам, кратковременно (до 1 сут) вышедшим из строя;