диагноз этой формы, как правило, устанавливается посмертно, если заболевание носит спорадический характер.
Дифференциальный диагноз. Кожную форму сибирской язвы дифференцируют с другими зоонозами – с бубонной формой туляремии и чумы, сапом, натуральной оспой, укусом коричневого паука-отшельника, некротической формой простого герпеса. У больных кожной формой сибирской язвы возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции, вызванной стафило- или стрептококками, в связи с чем возможны нарастание лихорадки, боль в области первичного аффекта, обильное гноетечение и формирование абсцессов. В таких случаях кожную форму дифференцируют от стафило- и стрептодермий, фурункула, карбункула, эктимы, рожистого воспаления.
Лабораторная диагностика. Диагностические процедуры для кожной формы должны быть выполнены до применения антибиотиков, так как после начала антибиотикотерапии везикулезная жидкость и струп быстро становятся неинфекционными.
Забор материала для микробиологического исследования осуществляется: а) шприцем забирают жидкость из везикул, б) берут мазок со дна язвы или на границе струпа, не удаляя его.
В соответствии с принятыми в настоящее время принципами лабораторное исследование патологического материала включает:
– микроскопическое исследование исходного материала;
– посев на питательные среды, забор материала у больных по возможности до начала лечения;
– биологическая проба – заражение лабораторных животных, для чего используют белых беспородных мышей или морских свинок;
– постановку серологических реакций с целью обнаружения антигенов и антител;
– кожно-аллергическую пробу с сибиреязвенным аллергеном (антраксином), положительная реакция может появляться уже с первых дней и наблюдается у подавляющего числа больных с конца первой недели заболевания; аллергическая перестройка организма у переболевших сибирской язвой сохраняется длительное время, что позволяет использовать антраксин не только для диагноза текущего заболевания, но и для установления ретроспективного диагноза.
При лабораторной диагностике сибирской язвы придерживаются следующих сроков исследования:
– микроскопический – в день поступления;
– бактериологический – до 3 сут;
– биологический – до 10 сут.
При кожной форме исследуют содержимое везикул, карбункулов, отделяемое язв, струпья. При септической форме – кровь, мокроту, испражнения, мочу, рвотные массы. У трупа забирают части пораженных органов, тканей, обязательно – кровь и селезенку.
При установлении источника инфекции у животных для исследования в лабораторию направляют: а) ухо, часть селезенки, б) от трупов свиней – участки отечной ткани, заглоточные, подчелюстные, а также другие лимфатические узлы, в которых имеются характерные патологические изменения, в) внутренние органы, кровь, шкуру павшего животного.
Диагноз сибирской язвы у человека считается установленным при наличии соответствующей клинической картины, эпидемиологического анамнеза, подтвержденного результата одного из перечисленных методов исследования:
– выделение из патологического материала культуры В. anthracis, гибель хотя бы одного из двух зараженных лабораторных животных и выделение из его органов культуры со свойствами, характерными для возбудителя сибирской язвы;
– выделение вирулентной культуры В. anthracis из предполагаемого источника или фактора передачи;
– положительная антраксиновая проба.
При этом исходят из принципа: диагноз подтверждается при наличии положительной антраксиновой пробы с оценкой от 2+ до 4+. При наличии сомнительной (±) или слабоположительной (+) пробы ее повторяют через 5 – 7 дней. Отрицательная реакция на антраксин не исключает диагноза сибирской язвы.
С. Т. Жолдошев (2010) у 62,3 % больных кожной формой сибирской язвы выделил из крови возбудителя, в то время как кожно-аллергическая антраксиновая проба оказалась положительной в 98,4 % случаев.
Лечение. Кожная форма сибирской язвы представляет собой самоограничивающююся инфекцию, которая лишь в некоторых случаях прогрессирует в генерализованную форму. Однако даже при генерализации болезнь хорошо поддается адекватной, своевременно назначенной терапии и заканчивается летальным исходом менее чем в 1 % случаев.
Для лечения больных госпитализируют в отдельную палату с выделением индивидуальных средств ухода, при тяжелых формах болезни – в палату реанимации и интенсивной терапии. Все выделения пациента и перевязочный материал дезинфицируют (споры B. anthracis чрезвычайно устойчивы, они при кипячении погибают в течение 50 – 60 мин, сухой жар 140 °C выдерживают до 3 ч, автоклавирование при 110 °C – 5 мин).
Больных можно считать выздоровевшими после эпителизации язв.
Лечение больных кожной формой сибирской язвы носит комплексный характер и направлено на уничтожение возбудителя и обезвреживание выделяемых им токсинов. Для борьбы с живой культурой B. anthracis применяют антибиотики. Как показал опыт, наиболее эффективным антибиотиком является пенициллин (при кожной форме 2 – 4 млн ЕД/сут). Также используют препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды, левомицетин, цефалоспорины II – III поколений, а в последнее время рекомендованный CDC (2008) цифран (ципробай). Спектр антибиотиков и основные режимы их применения при сибирской язве представлены в табл. 17.
В последние годы формирование взглядов на антибиотикотерапию сибирской язвы проходило с учетом международного опыта. Так, учитывали данные, что природные штаммы B. anthracis, в том числе и штаммы, выделенные в США осенью 2001 г. при рассылке спор почтой биотеррористом, чувствительны ко многим антибиотикам, включая пенициллин, амоксициллин, доксициклин, тетрациклин, кларитромицин, клиндамицин, рифампицин, ванкомицин, хлорамфеникол и ципрофлоксацин. Выделенные в США осенью 2001 г. 11 штаммов возбудителя сибирской язвы оказались умеренно резистентными к эритромицину и азитромицину (Stern E. J., Uhde K. B., 2008).
Таблица 17
Основные режимы антибактериальной терапии больных кожной формой сибирской язвы, не связанные с использованием B. anthracis в качестве биологического оружия
Препаратом выбора для лечения кожной формы сибирской язвы длительное время является пенициллин. Однако в последнее время стали появляться сообщения о существовании пенициллин-резистентных штаммов B. anthracis (Mabry R. [et al.], 2005). В связи с этим в качестве препарата выбора стали использовать ципрофлоксацин, который назначали внутрь по 500 мг 2 раза в сутки. Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, тровафлоксацин) обладают такой же эффективностью в отношении B. anthracis, как ципрофлоксацин и офлоксацин. По данным литературы, в качестве альтернативного препарата может использоваться доксициклин внутрь по 100 мг 3 раза в сутки.
Необходимо отметить, что пенициллин не утратил до конца своего практического значения при лечении кожной формы сибирской язвы. Однако с учетом новых данных о резистентности B. anthracis препараты группы пенициллина рекомендуют использовать только при доказанной к ним чувствительности выделенного возбудителя сибирской язвы.
Длительность терапии в случаях неосложненной кожной формы сибирской язвы у больных составляет 7 – 10 дней. Указанных сроков лечения придерживаются только в тех ситуациях, когда полностью исключается поступление возбудителя в организм ингаляционным путем.
Наилучшие результаты получены при совместном применении антибиотиков и специфической лошадиной противосыворотки. При тяжелых формах болезни для выведения пациента из инфекционно-токсического шока проводят интенсивную терапию по общепринятым правилам.
При лечении придерживаются принципа – не допускать травмирования сибиреязвенного карбункула, поэтому взятие материала для исследования, перевязки проводят с максимальной осторожностью.
В связи с возможным использованием B. anthracis в качестве бактериологического оружия актуальной становится проблема профилактического лечения инфицированных лиц.
Общие принципы и режимы антибактериальной терапии, используемые у различных контингентов населения при лечении кожной формы сибирской язвы, развившейся в результате применения B. anthracis в