Закон не совсем удовлетворил Базалью и его соратников по «Демократической психиатрии», но тем не менее он был радикальным шагом вперед.
Начиная с 1978 г. психиатрическая система Италии становится частью системы общего здравоохранения, и психиатрические больницы заменяются центрами психического здоровья. В связи с закрытием больницы в Триесте в 1979 г. Базалья перемещается в Рим на должность директора Службы психического здоровья региона Лацио, которая вместе с Римом включала еще четыре провинции. Еще при его жизни стало понятно, что до того, как все психиатрические службы начнут функционировать по новому законодательству, пройдет еще очень много времени.
Закон носил характер рекомендации и настаивал на постепенном отказе от психиатрических больниц, на переходе к сети центров психического здоровья и не предполагал одномоментного их упразднения. По этой причине в различных провинциях Италии переход на новую систему проходил по-разному и в разные сроки. Базалья, затевая свою психиатрическую реформу, говорил о том, что психически больной воплощает различные противоречия общества и что, исключая его, общество пытается о них забыть. Психиатрическая реформа трактовалась им не только как возвращение психически больного в общество, его реинтеграция в социум, но и как возвращение обществу его же проблем, от ответственности за которые ранее оно успешно избавлялось. Эти проблемы не замедлили появиться.
Кроме того, закон был направлен и на преодоление стигматизации психически больных и выработку более терпимого отношения к ним со стороны общества. Несмотря на то что в некоторых провинциях была проведена обширная подготовительная работа, предубеждение против психически больных сохранялось. В больницах общесоматического профиля, где теперь должны были размещаться психически больные, персонал лабораторий отказывался проводить анализы и держать их кровь вместе с кровью обычных больных[447]. Не все было просто и с их адаптацией в обществе.
Часто говорят, что юридически закон продуцировал «вакуум между упразднением психиатрических больниц и внедрением территориальных терапевтических услуг»[448]. Требовалась переквалификация персонала и дополнительные ставки: в 1979–1980 гг. штат системы психиатрической помощи увеличился в три раза, с 6203 до 16 790 работников[449]. Действительно, тогда итальянская психиатрия оказалась совершенно не готова к таким новшествам. Как подчеркивал соратник Базальи Агостино Пирелла: «Просто изменив закон, нельзя по взмаху волшебной палочки изменить практику психиатров, отношение населения или заинтересованность политических деятелей и чиновников, в особенности если при этом нет детальной программы»[450]. Итальянская психиатрия находилась на уровне психиатрии XIX в., а предстояло ей стать психиатрией века XXI. Базалья прекрасно понимал, что закон не может быть принят как данность, что он может функционировать только в постоянной работе: «Даже являясь плодом борьбы, закон может реализовываться лишь как рационализация протеста. Но он может также развиваться, распространяя идею практики, включая ее в коллективное наследие… он может расширять и гомогенизировать дискурс, создавая единый фундамент для дальнейшего движения»[451]. Это движение шло различным образом.
Если на севере Италии закон был принят достаточно активно, то на юге он или не выполнялся, или психиатрические службы и вовсе функционировали в противоречии с ним. В 1978–1979 гг., по данным Национального исследовательского совета, в Италии насчитывались 564 территориальных центра психического здоровья, из них только 80 располагались в южных провинциях[452]. В Турине и Венеции реформы были поддержаны, но их реализация была ограничена. На юге наблюдалась наихудшая ситуация. Те города, в которых уже развивалось антиинституциональное движение, т. е. Ареццо, Феррара, Перуджа, провели реформу наиболее мягко и успешно. В целом больницы не закрывались, а продолжали свое функционирование по старой системе, и даже открывались новые. Часто в попытке следовать закону больные выписывались без разбора, с наличием острых симптомов, не проводилось мероприятий по их социальной адаптации[453].
Мы не будем погружаться в обширную медицинскую статистику, поскольку большинство работ о следствиях реформы – это именно статистические работы. Эти противоречивые данные для наших целей ничего не дадут, поэтому предоставим это психиатрам и историкам медицины. Приведем только краткие общие данные. Показатели Национального исследовательского совета говорят о сокращении в период с 1977 по 1979 г. числа недобровольно госпитализированных больных на 58,9 % и об увеличении проходивших добровольное лечение на 32 %. По данным Центрального института статистики, в период с 1978 по 1983 г. число коек в психиатрических больницах ежегодно сокращалось в среднем на 4140 ед., что соответствовало общеевропейским тенденциям. Данных о судьбе пациентов, освобожденных из психиатрических больниц, крайне мало. Известно, что, например, в провинции Венето приблизительно 1 % из них совершили самоубийства, 60 % жили в семье, 74 % работали или получали пенсию, 54 % получали областное социальное обеспечение, 84 % получали психотропное лечение. Статистика преступности среди психически больных, вопреки расхожему мнению, не продемонстрировала прироста: с 1976 по 1978 г. число больных в судебных психиатрических больницах увеличилось лишь на 3,5 %, а с 1980 по 1985 г. уменьшилось на 5,6 % при общем увеличении заключенных на 32 %[454].
Бенедетто Сарачено и Джанни Тоньони в своей статье «Методологические уроки психиатрического опыта Италии» отмечают, что неоднозначность результатов реформы связана с рассогласованием движения, закона и реформы. На их взгляд, движение за упразднение психиатрической больницы, возглавляемое Базальей, Закон № 180 и психиатрическая реформа в Италии представляют собой радикально отличные феномены с разнородными событиями и различными участниками. То, что происходило в Италии, становится, по их мнению, понятно, если не абсолютизировать последовательность событий и пытаться выстроить четкую хронологию от движения через закон к реформе.
Сарачено и Тоньони подчеркивают, что движение за упразднение психиатрических больниц было начато институциональным меньшинством по отношению к институализированному или академическому большинству психиатров. Когда движение создало такую ситуацию, которая потребовала разработки закона, проблема вошла в пространство официальной формализованной политики, борьбы политических партий и стратегий. После принятия закона на этапе реализации реформы бразды правления были отданы не психиатрам-практикам и психиатрам-исследователям, а психиатрам-администраторам, мало знакомым с реальной ситуацией и проблемами. Именно поэтому на выходе увидели несколько иной эффект, чем хотели.
Поскольку психиатрическое движение, закон о психиатрическом обслуживании и психиатрическая реформа назревали длительное время в различных профессиональных группах и пространствах, их собственные стратегии и методология отчасти противоречат друг другу. Сарачено и Тоньони заключают: «“Движение”, Закон и реформа не взаимозаменяемы: они даже не отмечают различные моменты эволюции. Скорее, в своем историческом контексте они связаны с контрастирующими ожиданиями, методами и приверженцами. Закон есть тот рубеж, где взаимодействие исследовательского меньшинства с утопическими ожиданиями со скептически настроенным административным большинством показало недостаток культурных и этических связей, являющихся необходимым основанием научного базиса реформы здравоохранения»[455].
Сам Базалья прекрасно сознавал, что закон не может считаться результатом, что он процесс, который дает новые перспективы. В 1979 г., через год после его принятия, говоря о переорганизации психиатрической системы, системы здравоохранения, государственного аппарата и о масштабе реформы, он подчеркивает: «Закон может позволить этого достичь, но не может гарантировать, что так будет. Проблема остается нерешенной, поскольку законы или группы законов принадлежат к такому типу процессов, которые открывают радикально новую стадию в отношении к безумию и определении его социального смысла»[456].
Действительно, важно помнить, что итальянская реформа была не просто опытом дегоспитализации. Она основывалась на перестраивании всего аппарата психиатрии с целью наиболее эффективного лечения больных и социальной адаптации их в обществе. Реформа не просто предполагала закрытие психиатрических больниц, она в гуссерлианском духе снимала излишние наслоения, ненужные для эффективного лечения и представляющие собой выражение идеологии капиталистического общества, направленной на подавление его маргинальных элементов.