Читать интересную книгу Хочу малыша! 18 лучших методов лечения бесплодия - Полина Голицына

Условиями, обеспечивающими возможность применения стандартной программы ЭКО, исходя из данных литературы, считают:

1. Возможность наблюдения и коррекции роста и развития фолликулов в яичниках.

2. Наличие и доступ для пункции под контролем УЗИ хотя бы одного яичника.

3. Наличие полноценной матки.

4. Концентрацию сперматозоидов в сперме не менее 5 млн./мл, линейно – поступательное движение не менее, чем у 20 % из них, морфологически нормальных спермиев не менее 30 % (нарушение сперматогенеза I–II степени).

Кроме того:

Для ГИФТ – наличие у пациентки хотя бы одной хорошо проходимой маточной трубы – показатели спермограммы.

Для ЗИФТ – наличие у пациентки хотя бы одной хорошо проходимой маточной трубы при олиго-, астено-, тератозооспермии у мужа не ниже II степени.

Для ОД – наличие у пациентки – реципиентки полноценной матки, фертильной (или условно фертильной) спермы ее мужа и наличие ооцитов донора.

Для СМ – наличие у суррогатной матери полноценной матки, а у генетических родителей – возможность получения полноценных ооцитов и живых сперматозоидов.

Для ICSI, PESA, TESA – наличие живых сперматозоидов. Для CRYO – наличие полноценных эмбрионов.

Противопоказаниями к использованию ВРТ считают:

1. Состояние пациенток, связанные с перспективой возникновения опасности для их здоровья и жизни (тяжелые соматические и инфекционные заболевания, при которых противопоказано оперативное вмешательство, беременность и роды).

2. Психические заболевания в семье, препятствующие воспитанию детей или его существенно затрудняющие.

3. Наличие у пациенток (в том числе в анамнезе) пограничных и злокачественных новообразований яичников или злокачественных опухолей другой локализации.

Этапы лечения стандартным методом ЭКО:

1. Диагностика причины бесплодия и отбор супружеских пар.

2. Стимуляция суперовуляции.

3. Мониторинг роста и развития фолликулов (УЗ и гормональный).

4. Трансвагинальная пункция фолликулов под контролем УЗИ и получение преовуляторных ооцитов

5. Получение спермы и подготовка ее к инсеминации in vitro.

6. Инсеминация ооцитов in vitro, культивирование половых клеток, установление факта оплодотворения ооцитов и дробления эмбрионов.

7. Перенос эмбрионов в матку матери.

8. Поддержка лютеиновой фазы лечебного менструального цикла.

9. Диагностика беременности, ее ведение и родоразрешение.

Лечение путем ГИФТ отличается от стандартной программы ЭКО, лишь заменой этапов 6, 7, соответственно на следующие:

• Культивирование гамет-сперматозоидов и ооцитов.

• Трансцервикальный или трансабдоминальный перенос гамет в маточную трубу.

Методика ЗИФТ отличается исключением факта установления дробления эмбриона, незамедлительным выполнением этапа 7 в виде «трансцервикального переноса зигот в маточную трубу»). При использовании методов ГИФТ и ЗИФТ гаметы или зиготы переносят только в одну проходимую маточную трубу, вне зависимости от состояния другой трубы.

Лечение методом ОД включает в себя:

1. Подготовку матки реципиентки к переносу эмбрионов с помощью заместительной гормонотерапии (под контролем мониторинга содержания Е2 и П в сыворотке крови).

2. Проведение лечения пациентки-донора по стандартному варианту процедур ЭКО до этапа 6 включительно, с использованием спермы мужа пациенткиреципиентки.

3. Перенос в матку пациентки – реципиентки эмбрионов, развившихся после оплодотворения in vitro ооцитов пациентки-донора сперматозоидами мужа реципиентки.

Этапы 8 и 9 стандартной процедуры ЭКО являются завершающими и в программе ОД.

В программе СМ этапы 7, 8, 9 стандартной программы ЭКО выполняются с привлечением суррогатной матери, а в программах, включающих ICSI, инсеминацию ооцитов (этап 6) осуществляют с помощью микроманипуляционной техники.

Этап 5 в программах PESA, TESA включает перкутанное получение сперматозоидов из яичка и его придатка, а в программе CRYO этап 6 завершается программированным замораживанием «лишних» эмбрионов, которые после размораживания переносят в матку обычно в следующем естественном «нестимулированном» менструальном цикле (этап 7).

Стимуляция суперовуляции при использовании всех методов вспомогательной репродукции осуществляется исходя из определенных принципов, а именно:

Пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого проводят через 35–36 часов после введения овуляторной дозы ХГ под контролем УЗИ яичника. Трансвагинально пунктируют и аспирируют все фолликулы диаметром более 14 мм.

Сперму получают от мужа или (по показаниям) от донора путем мастурбации сразу после успешно выполненной пункции. Ее подготовку к оплодотворению in vitro (капацитацию сперматозоидов) производят по методике «swim up». Последняя заключается в отмывании сперматозоидов от семенной плазмы, содержащей вещества, ингибирующие активность спермиев, в специальной среде, путем двукратного центрифугирования по 10 мин. при 1500 об./мин.

Инсеминацию ооцитов in vitro обычно выполняют спустя 5 часов после пункции фолликулов из расчета 50-100 тыс. подвижных сперматозоидов на 1 ооцит.

Во всех методах лечения, за исключением ГИФТ, факт оплодотворения ооцитов оценивают по наличию в них двух пронуклеусов.

Перенос эмбрионов в матку матери осуществляют трансцервикально с помощью специального катетра в 5-20 мкл культуральной среды через 48–72 или 96 ч. после пункции. Переносят обычно не более 4 эмбрионов. После переноса пациентки в течение 1–2 ч. находятся в горизонтальном положении на спине, а затем уезжают домой. Все процедуры проводят в амбулаторных условиях. С целью обеспечения полноценности лютеиновой фазы всем пациенткам дополнительно вводят ХГ по 5000 ЕД в/м в день переноса эмбрионов, гамет и преэмбрионов, а так же через 3 и 6 дней после этого или 2,5 % масляный раствор прогестерона, по 50-100 мг в/м ежедневно, начиная со дня пункции фолликулов.

На +14 день (день – день пункции) с целью подтверждения факта наступившей беременности определяют наличие ХГ в моче (качественный анализ) или (бета-субъединиц ХГ в сыворотке крови (количественный анализ).

При задержке менструации на 1,5–2 нед. с целью подтверждения факта беременности и установления числа и локализации имплантировавшихся эмбрионов проводят ультразвуковое исследование, а в I триместре беременности в динамике по показаниям.

При наступлении беременности 3-мя и более плодами по настоянию пациенток проводят инструментальную редукцию числа эмбрионов. Эту манипуляцию осуществляют при сроке беременности 7–9 нед., когда КТР (копчико-теменной размер) эмбрионов составлял 10–25 мм. В такие сроки операция наименее травматична и наиболее безопасна для сохраняемых эмбрионов. Селекция зародышей зависит от их размеров и локализации: стремятся сохранить наиболее крупные эмбрионы с четкими контурами структур, расположенные ближе к дну матки.

При диагностировании с применением УЗИ и определения ХГ в сыворотке крови эктопической (трубной) беременности, пациенток госпитализируют и лапароскопическим доступом проводят хирургическое лечение. Пациенток с наступившей маточной беременностью ведут в соответствии с общепринятыми принципами современного акушерства.

Четкая диагностика причин бесплодия и тактика ведения больных, предполагающая использование современных репродуктивных технологий приводит к наступлению беременности у 50–70 % ранее бесплодных пациентов. Эффективность излечения бесплодия зависит от нарушения репродуктивной системы, сочетания факторов, являющихся причинами инфертильности, возраста супружеской пары, длительности бесплодия и адекватности лечебных мероприятий.

Часть 2 Анализы и необходимые обследования

Женские анализы минимум

• Женские половые гормоны на 3–4 день м.ц.

• Гормоны щитовидной железы ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, АТ-ТПО

• ПЦР-12 колич. (Метод Real-Time)

• TORCH-инфекции

Женские анализы полный комплекс

• Женские половые гормоны на 3–4 день м.ц.

• Гормоны щитовидной железы ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, АТ-ТПО

• ПЦР-12 колич. (Метод Real-Time)

• TORCH-инфекции

• Гомоцистеин

• Полиморфизм генов (Лаборатория Пинни)

• Иммунограмма

• АТ к кардиолипину

• АТ к фосфолипидам IgG

• АТ к фосфолипидам IgM

• АФС и кофакторы (Пастер, Опарина или ЦИР)

• Вирус Эпштейн-Бара M и G

• Микоплазма и уреаплазма – выделение культур с определением чувствительности к антибиотикам (стандартный спектр)

• АТ-МАГ

• Фолаты

• Витамин В12

• АТ к односпиральной ДНК

• АТ к двуспиральной ДНК

• Антиспермальные антитела в цервикальной жидкости

• АТ к гистонам

• Фактор роста нервов

Мужские анализы

• Спермограмма

• ПЦР-12 колич. (Метод Real-Time)

Анализы на совместимость

• Полиморфизм генов цитокинов Показан после выявления повышенного содержания клеток-киллеров CD16, CD56 и пр.