Вторым направлением являются оперативные вмешательства на яичниках, описанные еще в начале века и позволяющие восстановить овуляцию и фертильность у больных со СПКЯ (Штейн-Левенталь, 1935).
Бесспорно, что лишь эндоскопические вмешательства могут быть целесообразны для восстановления фертильности при СПКЯ. В последние десятилетия, после внедрения в клинику лапароскопии было разработано около десятка оперативных вмешательств по поводу поликистозных яичников: клиновидная резекция яичников, демедулэктомия, декапсуляция яичников, каутеризация электро– и термо– аргоновым лазером, лазерная вапоризация, электропунктура и т. д.
Смыслом всех проводимых оперативных вмешательств является разрушение или удаление части яичника, продуцирующего андрогены, вследствие чего восстанавливаются нормальные взаимоотношения между центральными структурами и яичниками.
Обобщая накопленный литературный опыт и используя собственные данные, предлагается следующая тактика лечения бесплодия при СПКЯ.
1. Установление диагноза СПКЯ на основании совокупности известных клинических и лабораторных параметров.
2. Проведение индукции овуляции адекватными методами под тщательным клинико – лабораторным контролем в течение 4–6 месяцев.
3. Проведение хирургического вмешательства на яичниках лапароскопическим доступом при неадекватной реакции на применение индукторов овуляции или при отсутствии беременности в течение 4–6 месяцев адекватного консервативного лечения. При этом оптимальными условиями хирургического лечения являются лапароскопический доступ, удаление или разрушение мозгового слоя яичников как источника андрогенов, минимизация риска спайкообразования и повреждения фолликулярного аппарата яичников.
4. Оценка эффективности произведенной операции в течение 4–6 месяцев – восстановление регулярного ритма менструаций, констатация овуляторности менструального цикла, наступление беременности.
5. В случае отсутствия данных, свидетельствующих о восстановлении овуляторного менструального цикла – назначение индукторов овуляции.
Методы терапии мужского бесплодия
В зависимости от выявленных причин мужского бесплодия предусматриваются различные виды лечения, которые можно разделить на консервативные, хирургические и методы ВРТ. Возможности медикаментозной терапии при различных нарушениях, обуславливающих патозооспермию, крайне ограничены и является актуальной темой клинической андрологии.
Консеративная терапия нарушений фертильности мужчин основана на применении следующих препаратов:
1. Андрогены:
• Пероральные: местеролон (провирон), тестостерона ундеканоат (андриол, тестокапс).
• Парентеральные: тетостерона пропионат (тестовирон), тестостерона энантат (тестостерон-депо), тестэнат (сустанон-250), тестостерона ундеканоат.
• Трансдермальные: андродерм, андрактим, андрогель.
• Транскротальные: тестодерм.
• Подкожные импланты тестостерона.
2. Антиэстрогены: кломифена цитрат (клостилбегид, тамоксифен).
3. Гонадотропины : чМГ (пергонал, менагон, хумегон), фоллитропины (метродин, метродин ВЧ, пурегон), чХГ (профази, прегнил, хорагон).
4. Рилизинг-гормоны: люлиберин, криптокур.
5. Ингибиторы секреции пролактина : бромкриптин (парлодел), норпролак, достинекс.
6. Антибактериальные препараты.
7. Иммуностимуляторы: пирогенал, нормальный человеческий иммуноглобулин, иммунал, октагам, виферон, неовир.
8. Ангиопротекторы: пентоксифиллин (трентал, агапурин).
9. Энзимные препараты: вобэнзим, флогэнзим.
10. Средства коррекции половой функции: андриол, провирон, йохимбе-гидрохлорид, Супер Йохимбе-Плюс, силденафила цитрат (виагра), химколин, карбеголин, альпростадил (эдекс, каверджект), тентекс, афродор, имипрамин, прозерин, атропин.
Хирургические методы лечения мужского бесплодия используются гораздо реже и показаны при варикоцеле, крипторхизме, опухолях гипофиза или яичка.
При серьезных нарушениях сперматогенеза, не позволяющих рассчитывать на успех в лечении, используются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), к которым относятся: ИОСМ (искусственное оплодотворение спермой мужа ) , ИОСД (искусственное оплодотворение спермой донора) и ИКСИ (интрацитоплазмическая (внутриклеточная) инъекция сперматозоидов), входящие в программу экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и ПЭ (перенос эмбрионов).
Очень эффективны в лечении различных мужских недугов аллопатические препараты последнего поколения: Спеман, Виардо, Верона, Селцинк, Трентал, Трибестан, Трибулустан, Тентекс форте.Методы вспомогательной репродукции
Методами лечения бесплодия, применяющимися в настоящее время являются:
1. Стандартная программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО, ЭКО и ПЭ, IVF (In vitro fertilisation ) , IVF-ET (In vitro fertilisation and embryo transfer).
2. Трансцервикальный перенос гамет (ГИФТ, GIFT) и зигот (ЗИФТ, ZIFT) в маточные трубы.
3. Программа суррогатного материнства (СМ).
4. ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ICSI, ИЦИС (интрацитоплазмическая (внутриклеточная) инъекция сперматозоидов), ЭКО + ICSI).
5. Программа донации ооцитов (ОД, ovum donation)
6. ЭКО+ICSI в сочетании с перкутарной аспирацией сперматозоидов из яичка или его придатка.
7. Сочетание ЭКО с другими программами при криоконсервированных эмбрионах (CRYO).
Показаниями к лечению с помощью стандартной программы ЭКО считают:
1. Абсолютное трубное бесплодие, связанное с отсутствием обеих маточных труб.
2. Стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное необратимой окклюзией маточных труб (или единственной оставшейся трубы), и / или спаечным процессом в малом тазу, при бесперспективности дальнейшего консервативного или хирургического лечения бесплодия.
3. Эндокринное бесплодие, при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6-12 месяцев.
4. Бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при безуспешности других видов лечения в течение 2 лет.
5. Бесплодие, обусловленное мужским фактором: олиго-, астено-, тератозооспермией I–II степени.
6. Бесплодие неясного генеза продолжительностью более 2 лет, установленное после использования всех современных методов обследования, включая лапароскопию.
7. Сочетание указанных форм бесплодия.
Показаниями для проведения лечения методом ГИФТ являются:
1. Бесплодие, обусловленное цервикальным фактором при неэффективности лечения с помощью внутриматочной инсеминации спермой мужа в 4–6 менструальных циклах.
2. Бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза.
3. Бесплодие неясной этиологии.
Показания для лечения методом ЗИФТ – те же, что и для ГИФТ, но в сочетании с мужским фактором, ведущим к инфертильности.
Показаниями для лечения методами с помощью ОД считают такие формы эндокринного бесплодия, при которых невозможно получение собственных или полноценных яйцеклеток. К таким состояниям относят:
1. Дисгенезия гонад: чистая форма (кариотип 46ХХ), смешанная форма (кариотип 46XY), синдром Шеришевского-Тернера (кариотип 45X0).
2. Синдром преждевременного истощения яичников.
3. Синдром ареактивных яичников.
4. Посткастрационный синдром.
5. Отсутствие оплодотворения собственных яйцеклеток в неоднократных предшествующих попытках лечения методом ЭКО.
6. Естественная менопауза.
7. Возможность передачи потомству по женской линии тяжелых генетически обусловленных заболеваний.
Показанием к применению программы СМ (суррогатное материнство) является: 1. Отсутствие или неполноценность матки у бесплодной пациентки.
Показаниями к лечению методом ЭКО + ICSI считают:
1. Бесплодие, обусловленное мужским фактором, при критических нарушениях сперматогенеза.
2. Отсутствие оплодотворения в предшествующих 2 попытках стандартной процедуры ЭКО
В редких случаях показанием для лечения этим методом могут являться:
1. Наличие у мужа или жены антиспермальных антител.
2. Ретроградная эякуляция при выраженных нарушениях качества и количества сперматозоидов.
Показанием к использованию программы ЭКО + ICSI + MESA/TESA является: 1. Отсутствие сперматозоидов в эякуляте при их наличии в яичке или его придатке.
Показанием для применения программы CRYO считают:
1. Ненаступление или прерывание беременности в предшествующей попытке лечения при дополнительном наличии криоконсервированных эмбрионов.
2. Воздержание от переноса эмбрионов в предшествующем лечебном цикле.
Условиями, обеспечивающими возможность применения стандартной программы ЭКО, исходя из данных литературы, считают:
1. Возможность наблюдения и коррекции роста и развития фолликулов в яичниках.